陆 萍，凌 望，杨 婧，瞿秋雯

(上海市中医医院，上海 200071)

稳定型心绞痛(SAP)是冠心病常见类型之一，目前研究证实血管内皮功能障碍、炎性因子不仅是SAP发病的重要机制之一，还是冠心病不良事件的独立风险因素[1]，改善血管内皮功能，抑制炎性反应，对减少心血管不良事件有积极价值[2]。但现有的西医治疗药物及经皮冠状动脉介入手术(PCI)尚无法逆转上述改变。中医在治疗SAP中积累了丰富的经验，中医认为痰热瘀阻是冠心病SAP常见证型，多因脾失健运，聚湿为痰，痰瘀化火，日久痰热滞留形成瘀阻，致使心脉痹阻，因此临床多以清热解毒、化痰祛瘀、宣痹通脉为治法[3]。小陷胸汤出自《伤寒论》，具有清热化痰、开痞散结功效。本研究从炎性及氧化应激损伤、血管内皮功能角度，观察了西医治疗同时联合加味小陷胸汤治疗冠心病SAP的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《实用心脏病学》[4]中冠心病SAP的诊断标准，且经心电图、超声心动图、冠状动脉CT确诊；②临床表现为心前区窒闷疼痛，可波及心前区，甚至横贯前胸，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5 min内逐渐消失，每周心绞痛发作>2次，心电图检查提示有缺血性改变；③中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中痰热瘀阻型胸痹的诊断标准，症见胸痛、胸闷、心悸、气短喘促、胃脘痞满、形体肥胖、疲乏、头身困重、痰多黏稠、口干口苦、烦热、便结、失眠多梦，舌质有瘀斑、舌苔黄腻，脉弦滑或滑数；④加拿大心血管协会心绞痛分级(CCS)Ⅰ～Ⅲ级，美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤年龄40～79岁；⑥心绞痛病程6个月～15年；⑦患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴血液系统疾病、免疫功能异常、严重脏器功能障碍者；②近期发生急性心肌梗死、严重创伤及有脑血管意外、重大手术史者；③不稳定型心绞痛、NYHA分级≥Ⅲ级、重度高血压、ST段抬高、严重心律失常、心力衰竭、重度神经官能症者；④颈椎病、甲亢、胃及食管反流等疾病所致的胸痛者；⑤对本研究用药过敏者；⑥全身细菌感染、恶性肿瘤及冠脉搭桥、PCI术后血管完全重建者；⑦近期使用影响心功能的药物者；⑧长期服用非甾体类抗炎药及近期接受糖皮质激素、免疫抑制剂等方案治疗而影响本研究结果者；⑨妊娠及哺乳期妇女。

1.3一般资料 本研究严格按照《赫尔辛基宣言》等伦理要求，选择2021年1—9月在上海市中医医院治疗且符合上述标准的冠心病SAP患者76例，按随机平行法将患者分为2组：观察组38例，男20例，女18例；年龄40～75(58.36±2.71)岁；病程(3.12±0.82)年(6个月～13年)。对照组38例，男22例，女16例；年龄43～79(59.08±2.59)岁；病程(3.55±0.89)年(8个月～15年)。2组患者各基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 参考《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[6]给予常规西医综合治疗：降血压、降血糖、舒张血管；阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格：100 mg/片)口服抗血小板聚集，100 mg/次，1次/d；他汀类调脂药物阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格：20 mg/片)口服，20 mg/次，1次/d；β受体阻滞剂酒石酸美托洛尔片[阿斯利康药业(中国)有限公司，国药准字H32025391，规格：25 mg/片]口服，25 mg/次，1次/d。当心绞痛发作时，给予硝酸甘油片(北京益民药业有限公司，国药准字H11021022，规格：0.5 mg/片)，0.5 mg/次舌下含服，每5 min可重复0.5 mg，直至疼痛缓解，15 min内总给药剂量最高1.5 mg。

1.4.2观察组 在对照组给药方案基础上加用加味小陷胸汤治疗，组方：黄连6 g、法半夏12 g、瓜蒌20 g、丹参10 g、赤芍12 g、红花10 g、桂枝12 g、当归10 g、丹参15 g、川芎10 g、降香10 g。随证加减：劳累后疼痛或加重者加黄芪、麦冬各20 g；胸闷痛甚者加乳香、没药各8 g；心悸心烦者加远志、茯神各15 g；瘀血重甚者加地龙、土鳖虫12 g；痰热甚者加天竺黄、栀子各15 g。每日1剂，分早晚餐后1 h温服，连服12周。

1.5观察指标

1.5.1实验室指标 治疗前及治疗12周后抽取2组患者清晨空腹外周静脉血，应用全自动生化分析仪，采用免疫酶联吸附法检测炎性因子超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平；应用酶标仪检测血栓素B2(TXB2)水平，采用硝酸还原酶法检测一氧化氮(NO)水平，采用生物素双抗体夹心酶联免疫吸附法检测内皮素-1(ET-1)水平，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)和可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)水平；采用黄嘌呤氧化酶化学比色法检测超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用比色法检测血清丙二醛(MDA)水平。

1.5.2临床疗效 参考文献[7-8]制定临床疗效评定标准。显效：心绞痛发作频率较治疗前减少>80%或消失，持续时间<5 min或无发作，疼痛发作后经休息即可缓解，无需含服硝酸甘油，心电图恢复至正常或大致正常，中医症状积分减少≥75%；有效：心绞痛发作频率减少50%～80%，持续时间5～10 min，发作后含硝酸甘油即可缓解疼痛，硝酸甘油停减率≥50%，心电图下移的ST段回升≥0.05 mV，上抬的ST段回落≥0.05 mV，但未恢复基础水平，在主要导联倒置T波改变变浅，或T波由平坦变为直立，中医症状积分减少40%～75%；无效：心绞痛发作频率减少<50%，持续时间>10 min，发作频繁需持续用药或增加硝酸甘油用量，且正常生活活动受到影响，心电图与治疗前相同或ST段降低加重，T波加深，T波由平坦变倒置，中医症状积分减少<40%。总有效率=(显效+有效)例数/总患者例数×100%。

1.6统计学方法 数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。计数资料比较用2检验；计量资料均呈正态分布，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组炎性指标比较 治疗后2组血清hs-CRP、IL-6水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组痰热瘀阻型冠心病稳定型心绞痛患者治疗前后各炎性指标比较

2.22组血管内皮功能指标比较 治疗后2组血清ET-1、TXB2水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，NO水平均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组各指标改善更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组痰热瘀阻型冠心病稳定型心绞痛患者治疗前后血管内皮功能各指标比较

2.32组血清黏附分子比较 治疗后2组血清sICAM-1、sVCAM-1水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组痰热瘀阻型冠心病稳定型心绞痛患者治疗前后血清黏附分子水平比较

2.42组氧化应激指标比较 治疗后2组MDA水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，SOD水平均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组改善更显著(P均<0.05)。见表4。

表4 2组痰热瘀阻型冠心病稳定型心绞痛患者治疗前后血清氧化应激指标水平比较

2.52组临床疗效比较 治疗12周后，观察组总有效率为86.84%，明显高于对照组的65.79%(P<0.05)。见表5。

表5 2组痰热瘀阻型冠心病稳定型心绞痛患者治疗12周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

冠心病SAP主要是因冠脉固有狭窄所致，冠脉固有狭窄主要是因冠状动脉粥样硬化，管腔中斑块形成引起的。有学者认为，炎性因子及血管内皮功能是冠心病SAP重要发病机制[9]。炎症参与动脉粥样硬化发生、发展，且炎症因子会刺激内皮细胞产生血小板激活因子，破坏内皮细胞结构和功能，加速动脉粥样斑块进展[10]；血管内皮损伤及其功能损伤被证实是参与动脉粥样硬化的启动因子，血管内皮功能障碍发生时，斑块破裂形成血栓，引起冠状动脉不完全堵塞，或在狭窄基础上加重堵塞，而引发SAP，且血管内皮功能障碍还会引起舒缩血管物质发生异常改变，加速冠心病SAP病情进展[11]。因此改善血管内皮功能、抑制炎症反应是阻止冠心病进展的关键。

临床治疗冠心病SAP主要以预防AMI、猝死发生，并控制、缓解症状，预防心肌缺血发作为主。在无用药禁忌时，临床多采用冠心病二级预防治疗，以扩张冠脉，增加冠脉血流量，减轻心脏负荷，减少心肌需氧量，抗血小板聚集，然而西药对解除或减轻致病基础疗效欠佳，且长期用药有一定的不良反应[12]；PCI介入治疗需有介入指征，且PCI属于有创性管腔内治疗，易诱发冠脉内皮损伤[13]。因此，临床需探索更为安全、便捷、有效的方法治疗冠心病SAP。

中医认为冠心病SAP属于“胸痹”“真心痛”等范畴，该病以气虚为本，痰瘀互结为标，因嗜食肥甘厚味、情志内伤等因素，致使脾失健运，痰浊内生，痰浊化火瘀滞，使心脉痹阻，气机不畅，心脉不通则痛而发为胸痹[14-15]。本研究根据上述病机，采用加味小陷胸汤治疗，该组方中的瓜蒌理气宽胸、清热化痰；黄连清热解毒；半夏消痞散结、燥湿化痰；川芎、赤芍活血化瘀、软坚散结；丹参、红花活血祛瘀、止痛通经；桂枝发汗解表、散寒止痛、通阳化气；当归补血活血、调经止痛；降香化瘀止血、理气止痛。全方配伍共奏清热化痰、宽胸散结、祛瘀止痛之效。现代药理研究证实，川芎、丹参可扩张血管，增加冠状动脉血流量，增强心肌收缩力，增加侧支血流及促进体内血流再分配，且可激活纤溶，抑制凝血，抑制血小板聚集，抑制血栓形成，降低血液黏度，并可促使内皮细胞分泌NO，降低内皮素水平，发挥对血管内皮细胞的保护作用[16-17]；瓜蒌具有祛痰、降脂、保护缺血心肌、提高心肌细胞耐缺氧能力等作用，且可激活骨髓内皮祖细胞，保护血管内皮细胞功能[18]；半夏可延长血栓形成时间，并可调节血脂[19]；黄连具有抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血、抗心肌纤维化等作用，并可改善心室重构，且可增强白细胞吞噬能力，对血管平滑肌有松弛作用[20]；当归可增加心脏血液供应，改善心肌血氧供应，降低心肌耗氧量，且具有保护血管内膜作用[21]。

hs-CRP是全身急慢性炎症反应的非特异性标志物，其水平高低直接反映炎症反应控制情况及动脉粥样硬化斑块进展情况；IL-6可刺激血管平滑肌细胞增生，促进动脉粥样硬化，并使斑块不稳定。临床发现，SAP发生后患者体内氧化/抗氧化系统发生紊乱，氧自由基增多并堆积，会损伤心肌细胞及血管内皮细胞，加重SAP病情，使心功能降低[22]。NO可维持心血管张力及机体血流动力学恒定，若NO合成不足可引起动脉粥样硬化；ET-1是动脉内皮释放的21个氨基酸组成的肽链，是动脉粥样硬化的一个始动因子，可刺激血管平滑肌细胞移行、增生，促进动脉粥样硬化进展；TXB2是由血栓素A2(TXA2)转化而成的，TXA2由血小板产生，具有促血小板凝聚及血管收缩作用，当粥样硬化的血管内皮细胞脱失时，可引起血栓形成，并释放大量TXA2，TXA2会进一步加重血管内皮损伤，促使动脉粥样硬化。sICAM-1、sVCAM-1分别是细胞间黏附因子-1(ICAM-1)、血管细胞黏附因子-1(VCAM-1)的可溶形式，ICAM-1和VCAM-1是两种重要的黏附因子，均属于免疫球蛋白超家族成员，参与动脉粥样硬化斑块的形成、发展，三者含量升高被认为是内皮细胞活化和炎症反应的标志。在心肌缺血时，两者可黏附在细胞表面，向内膜移行致内皮损伤，且两者通过介导白细胞黏附增强，会促进不稳定斑块形成，促使血栓形成、斑块破裂[23]。MDA是脂质过氧化的最终产物，反映机体细胞氧化损伤程度；SOD是一种氧自由基清除剂，其活性高低反映了机体对氧自由基清除能力。

本研究结果显示，观察组治疗后的hs-CRP、IL-6、ET-1、TXB2、sICAM-1、sVCAM-1、MDA水平低于对照组，NO、SOD水平高于对照组；观察组总有效率高于对照组。结果提示，相较于冠心病二级预防治疗，对痰热瘀阻型冠心病SAP辅以加味小陷胸汤治疗能明显抑制炎性因子和血清黏附分子表达，减轻氧化应激反应，改善血管内皮功能，有助于提高临床疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。