张凡凡， 田 霞， 袁 燕

(张家口市第一医院妇产科，河北省张家口市 075061)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)在产科较为常见，其发病机制尚不清晰，但既往研究表明合并有相关高危因素的孕妇中，GDM发生率更高[1]。血糖过高可引发妊娠期高血压等并发症，若治疗措施不及时可导致孕妇多器官损伤，造成早产、胎膜早破等不良妊娠结局的发生，严重者甚至出现母婴死亡[2-3]。早期监测GDM孕妇糖类、脂类、载脂蛋白变化可有效反映机体糖脂代谢情况，对疾病的治疗与妊娠结局预测有重要意义[4]。本研究选择GDM孕妇和正常妊娠孕妇为研究对象，分别检测载脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)、载脂蛋白A1(apolipoprotein A1,ApoA1)以及胰岛素抵抗指数(insulin resistance index,HOMA-IR)水平，探讨ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR对GDM的诊断价值以及对不良妊娠结局的预测价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月于本院接受治疗的高危型GDM孕妇92例为观察组，观察组年龄22～40岁，平均(30.28±7.17)岁，孕周为24～36周，平均(29.31±6.78)周。选择同时期正常妊娠孕妇92例为对照组，年龄23～40岁，平均(31.47±7.63)岁，孕周22～36周，平均(28.10±6.12)周。两组患者年龄、孕周比较无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有孕妇均自愿参与本研究并签署同意书。

1.2 病例选择标准

GDM高危因素：①有糖尿病家族史；②有妊娠期糖尿病史；③有尿糖及糖尿病症状；④肥胖；⑤有巨大胎儿分娩史；⑥有不明原因的胎死宫内史；⑦合并羊水过多或巨大胎儿；⑧孕妇年龄>30岁。纳入标准：符合美国糖尿病学会2015年《妊娠期糖尿病诊治标准》[5]中的诊断标准，存在上述高危因素的1种及以上。排除标准：①近期服用过影响血糖、血脂水平的药物；②孕期诊断为糖尿病者；③合并内分泌疾病、血液疾病、脏器病变等妊娠合并症者；④合并精神性疾病或不愿配合研究者。

1.3 检测方法

孕妇入组后均衡饮食3天，于第4天清晨采集空腹肘静脉血5 mL，离心分离10 min后取上清液进行检测，仪器为全自动生化分析仪。用酶联免疫吸附法检测总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)水平，用免疫浊度测定法检测ApoB、ApoA1水平，计算ApoB/ApoA1比值，用葡萄糖氧化酶法检测血糖水平，用电化学发光法检测胰岛素水平，HOMA-IR=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5。

1.4 随访

对GDM孕妇的妊娠结局进行随访，记录早产儿、巨大儿、胎盘早剥、胎膜早破、新生儿低血糖等不良妊娠结局发生情况。

1.5 统计学分析

用统计学软件SPSS 21.0进行数据分析。计量资料采用独立样本t检验；用受试者工作曲线(ROC)分析ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR对GDM的诊断价值以及对不良妊娠结局的预测价值，记录曲线下面积(AUC)，以P<0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇血脂水平比较

观察组TC、TG、LDL水平高于对照组，HDL水平低于对照组(P<0.05;表1)。

表1 两组孕妇血脂水平比较 单位：mmol/L

2.2 两组孕妇ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR水平比较

观察组ApoB、ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR高于对照组，ApoA1低于对照组(P<0.05；表2)。

表2 两组孕妇ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR水平比较

2.3 ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR对GDM的诊断价值

ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR诊断GDM的AUC值为0.846，高于单一检测(P<0.05；表3和图1)，灵敏度为75.00%，特异度为80.43%。

表3 ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR对GDM的诊断价值分析

图1 ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR诊断GDM的ROC曲线

2.4 不同妊娠结局GDM孕妇ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR水平比较

92例GDM孕妇发生不良妊娠结局者11例(11.96%)，不良妊娠结局组孕妇ApoA1低于正常妊娠结局组，ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR高于正常妊娠结局组(P<0.05；表4)。

表4 不同妊娠结局GDM孕妇ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR水平比较

2.5 ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR对GDM孕妇不良结局的预测价值

ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR预测GDM孕妇不良结局的AUC值为0.892，高于单一检测(P<0.05；表5和图2)，灵敏度为100.00%，特异度为81.48%。

表5 ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR对GDM孕妇不良结局的预测价值

图2 ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR预测GDM孕妇不良结局的ROC曲线

3 讨 论

GDM指妊娠后发生的糖代谢异常，主要发生在妊娠中晚期，由于胰岛功能受损和胰岛β细胞适应性降低，胰岛素虽然分泌正常但敏感性不断下降，最终导致糖代谢出现紊乱，孕妇血糖异常升高[6]。机体内出现胰岛素相对缺乏和胰岛素抵抗的现象，导致孕妇出现长期高血糖状态，促使糖类向脂肪转化，使得机体内部正常的脂肪-胰岛素分泌轴反馈机制出现失衡，最终导致体内脂类代谢也出现不同程度的异常[7]。本研究结果显示观察组TC、TG、LDL、ApoB高于对照组，HDL、ApoA1低于对照组，证实了GDM孕妇存在血脂代谢紊乱，因此临床应关注GDM孕妇存在的综合代谢紊乱问题，采取针对性的治疗措施。

GDM孕妇长期高血糖状态下，对胰岛素的需求增加，进而增加胰岛负担，随之发生胰岛功能下降，代偿性分泌胰岛素功能下降，使得胰岛素抵抗指数增加[8]，GDM孕妇HOMA-IR水平高于对照组也证实了这一观点。ApoB/ApoA1比值是较为敏感的反映脂类代谢的指标，GDM孕妇中ApoB表达偏高，ApoA1表达偏低，因此ApoB/ApoA1比值通常高于非GDM孕妇，本研究结果也证实了这一观点。由于ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR在GDM和非GDM孕妇中存在差异，本研究采取ROC曲线分析两者对GDM的诊断价值。ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR诊断GDM的AUC值为0.846，高于单一检测，灵敏度为75.00%，特异度为80.43%，表明单一指标检测的诊断价值尚有一定的提升空间，两者联合诊断可提高准确性，临床上有条件者可做多项指标的检测以减少误诊、漏诊。

GDM发病机制较为复杂，治疗效果不佳可能导致多器官损害，严重者甚至造成胚胎死亡[9]。GDM孕妇经由胎盘给胎儿输送葡萄糖，导致胎儿发生高渗性利尿，而胎儿尿液增多可导致孕妇羊水过多，增加早产、胎膜早破、剖宫产等不良妊娠结局的发生率[10]。胎儿通过胎盘接受大量葡萄糖转运可使其胰岛β细胞受刺激增生加快，诱导胰岛素分泌过多作用于胎儿，导致新生儿低血糖的发生概率增加[11]。GDM孕妇子宫内环境长期处于不正常状态，促进胎儿脂肪合成增加，使得胎儿生长速度过快，可能导致巨大儿的出现[12]。由于GDM对妊娠不良结局的发生有较大的影响，本研究92例GDM孕妇发生不良妊娠结局11例，发生率为11.96%，且不良妊娠结局孕妇ApoA1低于正常妊娠结局，ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR高于正常妊娠结局。进一步采用ROC曲线对ApoB/ApoA1比值、HOMA-IR预测不良结局的价值进行了分析，结果显示，ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR预测GDM孕妇不良结局的AUC值为0.892，高于单一检测，灵敏度为100.00%，特异度为81.48%，证实两者联合可提高预测的准确性。

综上所述，ApoB/ApoA1比值联合HOMA-IR不仅可作为妊娠期糖尿病的诊断指标，也可一定程度上预测不良妊娠结局的发生，临床可通过对糖脂代谢的监测指导治疗和预测妊娠结局。