任晓妹, 魏 芹, 邵 华, 李荥娟, 施 伟, 白 蕾

(东南大学附属中大医院 1.老年科,2.心血管内科,3.药剂科,江苏省南京市210009)

急性冠状动脉综合征(acutecoronary syndrome，ACS)在临床上属于心血管危急重症，此类患者常合并糖代谢紊乱。与血糖平稳的糖尿病人群比较，血糖变异的糖尿病人群大血管损害更为严重，且发生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的风险增加[1]。血糖变异可以通过损伤内皮细胞功能、激活氧化应激反应等多种重要途径参与糖尿病大血管病变的发生及发展[2]。临床上，老年人群易罹患2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus,T2DM)和ACS，目前相关的研究报道较多，然而，关于血糖变异对T2DM和ACS患者(尤其是年龄超过65岁患者)发生MACE的影响报道较少。本研究旨在分析血糖变异对老年T2DM合并ACS患者发生MACE的影响以及可能的机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集本院2019年1月—2021年6月住院的老年ACS患者109例，按是否合并T2DM分为T2DM组与非T2DM组。T2DM组56例，男39例，女17例，年龄(78.3±11.1)岁(68～89岁)，糖尿病患病年限(17.4±4.1)年，体质指数(26.7±6.4)kg/m2,吸烟史31例(55.36%)，高血压病史31例(55.36%)。非T2DM组53例，男34例，女19例，年龄(79.4±12.3)岁(66～90岁)，体质指数(25.9±7.1)kg/m2,吸烟史29例(54.75%)，高血压病史29例(54.72%)。根据2000年ACC/AHA ACS诊断[3]标准确诊ACS。T2DM诊断符合2010年中国T2DM防治指南诊断标准[4]，排除糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗状态或严重脑血管疾病患者。本研究经本院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。除糖尿病患病年限外，其他一般资料两组间比较差异无显著性(P>0.05)。

1.2 血糖变异的检测

两组患者入院后佩戴辅理善瞬感描式葡萄糖监测系统(雅培公司)检测血糖，系统包括传感器、扫描仪及数据分析软件3个部分。传感器被植入上臂的后部。血糖波动参数包括最大血糖波动幅度(maximum blood glucose fluctuation,LAGE)、日内平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)、日内血糖平均绝对差(intra-day blood glucose fluctuation range,MODD)、餐后血糖波动幅度(postprandial glucose excursion,PPGE)。

1.3 记录主要不良心血管事件

记录住院期间主要不良心血管事件(MACE)。MACE主要包括反复发作心绞痛、非致死性再发心肌梗死、罪犯血管再次血运重建、心功能恶化和心源性死亡。109例ACS患者按有无MACE分为MACE组59例，无MACE组50例。

1.4 冠状动脉造影和Gensini评分

两组患者均行冠状动脉造影(coronary arteriography，CAG)观察血管病变情况，包括病变血管支数、病变程度，并行冠状动脉Gensini评分。Gensini评分标准：轻度病变<20分；中度病变20～40分；重度病变40～100分。

1.5 内皮型一氧化氮合酶等其他指标的检测

患者于空腹10 h后次日清晨肘静脉采血，ELISA法检测患者血清中内皮型一氧化氮合酶(eNOS)含量，操作方法按照南京建成生物研究所试剂盒说明书进行。高效液相色谱法测定患者糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，全自动生化分析仪检测患者空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 两组FBG、HbA1c、eNOS及动态血糖参数比较

与非T2DM组比较，T2DM组MODD、PPGE、LAGE、MAGE、FBG、HbA1c均显著增高，而eNOS显著降低(P<0.01；表1)。

表1 两组ACS患者FBG、HbA1c、eNOS及动态血糖参数的比较

2.2 两组冠状动脉造影结果和Gensini评分的比较

T2DM组患者冠状动脉病变表现为多支病变，以重度为主；非T2DM组表现为单支和双支病变，以轻中度为主。与非T2DM组比较，T2DM组单双支病变和轻中度病变较少，多支病变以及重度病变较多，Gensini评分明显增高(P<0.01；表2)。

表2 两组ACS患者冠状动脉造影结果和Gensini评分的比较

2.3 不同MACE患者动态血糖参数、eNOS和Gensini评分的比较

与无MACE组比较，MACE组Gensini评分、LAGE、MAGE、MODD、PPGE升高，血浆eNOS水平降低(P<0.01;表3)。

表3 不同MACE患者动态血糖参数、eNOS和Gensini评分的比较

2.4 发生MACE的相关因素分析

利用单因素分析得出有差异的自变量，包括Gensini评分、eNOS、MAGE、PPGE和LAGE(均P<0.01)，以住院治疗期间是否发生MACE为因变量(赋值MACE=1，无MACE=0)，以Gensini评分、eNOS、MAGE、PPGE和LAGE为自变量，进一步行多因素Logistic回归分析。结果显示，Gensini评分、eNOS、MAGE和LAGE是影响老年T2DM合并ACS患者发生MACE的独立危险因素(表4)。

表4 影响老年T2DM合并ACS患者发生MACE的多因素Logistic回归分析

2.5 LAGE和MAGE对MACE的预测价值

与MAGE、eNOS和Gensini评分比较，LAGE对老年T2DM合并ACS患者发生MACE的ROC曲线下面积最大。LAGE约登指数0.43，灵敏度63.10%，特异度75.10%；MAGE约登指数0.54，灵敏度60.00%，特异度78.5%。LAGE和MAGE对老年T2DM合并ACS患者MACE有预测价值(P<0.05；表5)。

表5 LAGE和MAGE对老年T2DM合并ACS患者发生MACE的预测价值

3 讨 论

糖尿病是冠心病的等危症，一项针对全球急性冠状动脉事件的流行病学调查资料显示，伴发T2DM的ACS患者常伴有更多并发症[4-5]。临床多认为，空腹血糖及糖化血红蛋白水平是2型糖尿病并ACS的危险因素。血糖的异常变化不仅可以预测冠状动脉病变的严重程度，更会导致心血管不良事件的发生和进展，从而影响患者预后[6-8]。本研究利用冠状动脉造影观察了109例ACS患者的心血管病变特点，2型糖尿病伴发ACS组患者心血管病变以多支病变为主，且病变程度重，闭塞病变多，Gensini评分明显高于非糖尿病组。而非糖尿病组患者血管病变多为轻中度，以单支和双支病变为常见。并且发现，2型糖尿病合并ACS组患者FBG、HbA1c明显增高，住院期间发生MACE概率明显升高。说明糖尿病患者血糖控制与大血管病变的关系密切，进一步证实糖尿病是冠心病的等危症。

机制研究证实，伴有T2DM的ACS患者急性期血糖变化可能是诱导血管内皮凋亡、损害血管内皮细胞、加剧动脉粥样硬化斑块不稳定性的重要原因[9-11]。当内皮细胞功能受到损伤时，eNOS活性和NO水平下降，血小板更容易聚集和黏附，增加了活性物质的合成与释放，进一步使得血管收缩和血管内血栓形成。目前业内一致认为，MAGE是评估血糖波动的“黄金标准”，能够反映患者日内平均血糖波动幅度，LAGE反映患者日内最大血糖波动幅度，PPGE和MODD则分别反映餐后和日间血糖波动幅度。本研究分析结果也证实，T2DM合并ACS组患者eNOS明显低于非糖尿病组，并且该组患者的MAGE、LAGE、SDBG和MODD值均明显高于非糖尿病组。这些结果表明，血糖变化异常是T2DM合并ACS的危险因素，其原因可能与血清eNOS水平降低有关。

本研究分析了患者入院后发生MACE与血糖变异之间的关系，结果表明，MACE组患者LAGE、MAGE和PPGE比无MACE组明显更高，说明在2型糖尿病伴发ACS患者中，血糖变异在MACE发生发展进程中具有重要作用。Gensini评分、LAGE、MAGE和eNOS是T2DM合并ACS患者住院治疗期间发生MACE的独立危险因素。其中，Gensini评分可能与本研究小样本量有关，扩大样本量后预计会得到差异更有统计学意义的结果。

综上所述，LAGE、MAGE、血清eNOS水平能够无创性地评估血糖变异对内皮细胞影响的变化过程，评估其功能异常的严重程度；尤其对于T2DM伴发ACS患者，LAGE、MAGE、血清eNOS水平既可作为T2DM伴发ACS患者内皮细胞功能的指标，同时也作为判断T2DM伴发ACS患者预后分析的指标。降低血糖变异性，保持血糖稳定，可改善内皮细胞功能，减缓T2DM合并ACS患者主要不良心血管事件的发生和发展。