王治华， 李 兰

(重庆市第十三人民医院 重庆老年病医院,重庆市 400053)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)为阻塞性肺疾病(obstructive pulmonary disease,COPD)急性发病状态[1]。患者一般在急性发作后，典型临床症状得以缓解，但自身免疫功能、肺功能等进一步恶化，同时可并发不同程度的肺心病，是导致患者死亡的重要原因[2-3]。改善AECOPD患者的血凝状态，降低患者血液黏度对降低气道炎症反应根本性解决肺功能障碍和缓解肺心病具有重要意义[4-5]。低分子肝素钙(low molecular weight heparin calcium，LMWH)可以改善患者的高凝状态，对通气/血流比值等血流动力学指标具有显著影响，可改善患者的肺通气及换气功能。为进一步研究LMWH治疗AECOPD并肺心病患者的效果，本研究采用前瞻性随机研究分析LMWH对AECOPD患者血凝状态、血气水平、红细胞形态等的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

采用前瞻性随机研究将本院2016年3月—2019年4月收治的122例老年AECOPD并肺心病患者分为LMWH组62例和常规组60例。LMWH组62例中男40例，女22例；年龄60～79岁，平均(70.3±3.8)岁；合并高血压33例、糖尿病12例；COPD病程(13.5±5.1)年；NYHA心功能分级Ⅱ级18例、Ⅲ级36例、Ⅳ级8例。常规组60例中男35例，女25例；年龄60～79岁，平均(69.8±4.5)岁；合并高血压36例、糖尿病8例；COPD病程(15.0±5.8)年；NYHA心功能分级Ⅱ级21例、Ⅲ级33例、Ⅳ级6例。两组患者的年龄、性别、合并疾病、COPD病程、NYHA分级、转院率比较无统计学意义。

纳入标准：①AECOPD合并肺心病患者的诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会2013年制定的《COPD诊疗指南(修订版)》中的标准[6]；②均为年龄≥60岁的患者；③纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级～Ⅳ级；④研究实施前均签署知情同意书，并经本院伦理委员会批准。排除标准：①合并严重的肝肾功能疾病；②肺癌、肺纤维化、肺结核等其他肺部疾病；③结缔组织疾病、类风湿性疾病；④认知功能、视听功能障碍；⑤近6个月内具有脑血管病史、冠心病病史等；⑥合并活动性上消化道出血或其他出血倾向性疾病。

1.2 治疗方法

对照组给予哌拉西林他唑巴坦(江苏海宏制药有限公司，国药准字号H10983008)4.5 g/次，3次/天，5～7天为一个疗程进行抗感染；同时给予支气管扩张药(吸入用硫酸沙丁胺醇溶液)及口服泼尼松30～40 mg/天,疗程9～14天，控制性吸氧、平衡电解质、机械通气等常规治疗。观察组在对照组治疗的基础上皮下注射低分子肝素钙(天津红日)100 IU/kg，1次/天，连续使用1周。

1.3 血气指标测定

采用血气分析仪检测动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial carbon dioxide partial pressure,PaCO2)、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)。

1.4 凝血功能指标测定

清晨采集空腹静脉血，分离血清后，-20 ℃保存待测，纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚体(D-dimer,D-D)采用酶联免疫吸附试验测定，检测试剂盒购自福建新大陆生物技术有限公司；凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、部分凝血活酶时间(partial thromboplastin time,APTT)由医院检验科完成检测。

1.5 心肺功能测定

呼吸困难程度Borg评分[7]主要从患者的心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、6 min步行距离测试项目，总分10分，评分越高患者的呼吸困难程度越严重。心脏彩超技术检测左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、心输出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)。

1.6 棘形红细胞计数、RDW测定

棘形红细胞计数：1.8 mL 0.109 mmol/L柠檬酸钠抗凝血，加2 mL生理盐水稀释后涂片，固定、烘干。采用S-450型扫描电镜(日本日立公司生产)，计数1 000个红细胞及其中的棘形红细胞，计算棘形红细胞百分比。

红细胞体积分布宽度(erythrocyte volume distribution width,RDW)检测：EDTA-K2抗凝血于2 h内使用贝克曼-库尔特-HMX(美国贝克曼-库尔特公司生产)5分类血细胞分析仪进行RDW分析。

1.7 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者的血气指标比较

治疗前，两组患者的PaO2、PaCO2、SaO2差异不具有统计学意义(P>0.05)；治疗后，LMWH组患者的PaO2、SaO2高于常规组(P<0.05；表1)。

表1 两组患者的血气指标比较

2.2 两组患者的凝血功能指标比较

治疗前，两组患者的PT、APTT、D-D、FIB无统计学意义(P>0.05)；治疗后，LMWH组PT、APTT高于常规组(P<0.05)，D-D测定值低于常规组(P<0.05；表2)。

表2 两组患者的凝血功能指标比较

2.3 两组患者的心功能参数、Borg评分比较

治疗前，LMWH组LVEF、CO、SV测定值及Borg评分与常规组无统计学意义(P>0.05)；治疗后，LMWH组Borg评分低于常规组(P<0.05；表3)。

表3 两组患者的心功能参数、Borg评分比较

2.4 两组棘形红细胞计数、RDW测定值比较

治疗前，LMWH组棘形红细胞计数、RDW测定值与常规组无统计学意义(P>0.05)；治疗后，LMWH组棘形红细胞计数、RDW测定值均低于常规组(P<0.05；表4)。

表4 两组患者的棘形红细胞计数、RDW测定值比较 单位：%

3 讨 论

COPD合并肺心病是目前呼吸科急症常见的严重并发症之一。LMWH是与普通肝素相似的新型凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性抗血栓形成药，主要通过抑制凝血因子Xa、Ⅱa降低凝血系统功能，其抑制作用是普通肝素的1.55倍。另外，LMWH可刺激内皮细胞释放凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，避免被血小板第4因子中和，间接协同溶解血栓，对深静脉血栓的治疗具有显著疗效，具有抗凝、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等生理作用[8]。常规治疗基础上合用LMWH 5～7天，AECOPD合并肺心病患者的PaO2明显提高，纤维蛋白原(FIB)和PaCO2明显下降，总有效率高于对照组[9]。徐婕等[10]发现LMWH可改善患者的血液流变学水平、改善心功能及血气水平。伯克胜[11]也发现LMWH可显著提高AECOPD合并肺心病患者的PaO2，降低PaCO2，改善患者的血气水平和肺功能。

本研究结果显示，治疗后LMWH组患者的PaO2、SaO2高于常规组，PaO2、SaO2是反应肺功能的重要指标，两者水平越高代表氧饱和量高，肺通气充足相一致。

本研究结果显示，经LMWH治疗后患者的PT、APTT高于常规组，D-D测定值均低于常规组；主要与LMWH的生理作用相关，LMWH是一种相对分子质量显著低于普通肝素的新型依赖抗凝血酶Ⅲ发挥作用的抗血栓药物，其生化和药理性质是普通肝素的3倍，可大大提高抗凝血因子Ⅹa的活性，同时由于其不能与内皮细胞结合降低了低分子肝素的消除，LMWH的半衰期显著高于普通肝素，较低剂量即可产生较佳的生物利用度，皮下给药吸收快。此外，LMWH溶栓和抗炎作用显著，可促进侧枝有效循环的建立，不会形成严重出血、血小板减少等严重不良反应。表明LMWH可抑制血栓形成，改善血液高黏、高凝状态，纠正血液流变学异常状态。

本研究未发现两组治疗后可改善心功能。LMWH可通过抗炎保护心血管内皮细胞，抑制血栓生成，改善缺血缺氧状态，恢复冠状动脉或者肺动脉的正常血供，重建机体免疫系统的稳定状态[12]。后期需扩大样本进一步研究LMWH对AECOPD合并肺心病患者心功能改善情况。

治疗后，LMWH组患者的Borg评分低于常规组；经LMWH治疗后，LMWH组患者的棘形红细胞计数、RDW测定值低于常规组,与既往研究报道一致[13-14]，提示LMWH棘形红细胞计数及RDW均降低，具有调节血流动力，清除氧自由可能通过缓解炎症反应减少炎症介质释放，消除自由基，减轻对内皮细胞的损伤，拮抗血小板源性衍生因子，抑制血小板第一相、第二相聚集和增加红细胞间排斥力，红细胞解聚增强，从而改善血液流变状态且保持血管致密性。

LMWH治疗老年AECOPD并肺心病患者对于改善高凝状态、血气水平、红细胞形态、减轻呼吸困难程度具有一定的作用。本研究创新处：较既往文献从血流动力学或肺功能指标等单一方面评价LMWH治疗AECOPD的效果，而本研究综合血流动力学指标、肺功能指标等多方面分析，确定LMWH治疗老年AECOPD并肺心病患者的临床价值，内容充足，论据清晰，结论客观可靠，具有重要的临床指导意义。