舒银珍， 全 晖， 曾志荣

(成都医学院第二附属医院 核工业四一六医院检验科，四川省成都市 610081)

随人们生活水平提高，人口老龄化加剧，中国冠心病(coronary heart disease,CHD)发病率呈上升趋势[1]。早期诊断和治疗对疾病预后有重要意义。目前，冠状动脉造影仍是国内外专家学者公认诊断CHD的金标准，但其存在有创性检查、可重复性差等弊端[2]。血清学标志物检测简单、便捷，更易被患者接受，临床应用广泛。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是CHD、卒中等心脑血管疾病的独立危险因素[3]。炎症因子动态平衡与动脉粥样硬化(atherosclerosis,As)斑块形成及稳定性密切相关，高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)是反映炎症状态的敏感指标[4]。动脉内膜的脂质沉积是As斑块形成的重要起始过程，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDLC)是降脂的主要目标[5]。对此，本研究观察血清Hcy、hs-CRP、LDLC水平与CHD发展的相关性，分析上述血清学指标联合检测对CHD的诊断价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2017年10月—2018年10月90例CHD患者临床资料。根据CHD患者病情将其分为稳定型心绞痛(stable angina pectoris,SAP)组42例、不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)组29例及急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)组19例。将同期30例行冠状动脉造影检查排除CHD的非心脑血管疾病患者纳入对照组。

1.2 病例选择标准

纳入标准：①符合《实用内科学》[6]中CHD诊断标准：伴心肌缺血引起的胸闷、胸痛、乏力、呼吸困难等典型症状，还可伴有出汗、恶心、呕吐等症状，并结合冠状动脉造影、血管内超声等辅助检查发现心肌缺血或冠状动脉堵塞的证据，即可确诊；②年龄<75岁者；③患者及家属知情同意；④首次确诊。排除标准：①合并恶性肿瘤、重要脏器功能不全、感染性疾病、免疫性疾病、代谢性疾病者；②近期服用过可能影响血清Hcy、hs-CRP、LDLC水平的药物者；③临床资料不全者。

1.3 Hcy、hs-CRP及LDLC检测

采集受试者清晨空腹静脉血4 mL，3 500 r/min离心分离血清；采用循环酶法检测血清Hcy水平，采用胶乳免疫比浊法检测血清hs-CRP水平，采用直接法-表面活性剂清除法检测血清LDLC水平；所有试剂盒均来自北京九强生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 20.0软件，计数资料采用χ2检验；计量资料采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用Dunnett-t检验；采用二元Logistic回归分析验证指标与疾病的相关性，应用受试者工作曲线(ROC曲线)检测诊断价值；P<0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组基线资料比较

各组性别、年龄、体质指数比较无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 各组基线资料比较

2.2 两组血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平比较

CHD组血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平均高于对照组(P<0.05；表2)。

表2 两组血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平比较

2.3 CHD各亚组血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平比较

UAP、AMI组血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平均高于SAP组，AMI组高于UAP组(P<0.05；表3)。

表3 CHD各亚组血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平比较

2.4 二元Logistic回归分析

Logistic回归分析显示，血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平与受试者是否患CHD密切相关(P<0.05；表4)。将Hcy、hs-CRP和LDLC重新拟合建立回归分析模型：Logit(P)=-46.480+1.117×Hcy+2.130×hs-CRP+5.030×LDLC。

表4 Hcy、hs-CRP和LDLC回归分析

2.5 Hcy、hs-CRP和LDLC及3者联合诊断CHD

Hcy ROC曲线AUC为0.832(P<0.05)，临界值为13.93 μmol/L，灵敏度、特异度分别为0.667、0.900。hs-CRP ROC曲线AUC为0.895(P<0.05)，临界值为9.50 mg/L，灵敏度、特异度分别为0.867、0.800。LDLC ROC曲线AUC为0.747(P<0.05)，临界值为2.95 mmol/L，灵敏度、特异度分别为0.767、0.667。3者联合预测AUC为0.971，灵敏度、特异度分别为0.878、1.000，优于各自单独预测(P<0.05；图1)。

图1 Hcy、hs-CRP和LDLC及3者联合诊断CHD的ROC曲线

2.6 心肌酶谱对CHD的诊断价值

以肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CKMB)>10 U/L，肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)>0.2 μg/L，肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponinⅠ,cTnⅠ)>1.5 μg/L作为诊断CHD的临界值行一致性检验，发现3种心肌酶谱诊断CHD的灵敏度分别为0.889、0.867、0.878，特异度分别为0.667、0.633、0.600，与上述Hcy、hs-CRP和LDLC诊断价值相近；3种心肌酶谱联合诊断CHD的灵敏度、特异度分别为0.889、0.833，略低于Hcy、hs-CRP和LDLC联合诊断价值。

3 讨 论

CHD是冠状动脉发生严重粥样硬化或功能性改变，造成冠状动脉腔狭窄或阻塞，以及形成血栓直接造成管腔闭塞，导致心肌细胞缺血缺氧甚至引发心肌梗死的一种心脏病[7]。CHD由冠状动脉粥样硬化所致，病因尚未完全阐明。相关研究认为，冠状动脉内膜及部分中膜血供由管腔直接供给，血中营养物质及氧直接透入内膜和中膜，脂质亦易于透入；同时，冠状动脉与主动脉交角接近直角，受血流冲击较大，内膜易受损伤；故冠状动脉易发生粥样硬化[8]。

As始于内皮损伤。Hcy是半胱氨酸、蛋氨酸等含硫氨基酸代谢的重要中间产物，是一种反应性血管损伤氨基酸，本身不参与蛋白质合成[9]。血清Hcy水平升高可促使氧自由基生成，引起血管内皮细胞(vascularendothelialcell,VEC)损伤。同时，Hcy水平升高时，活性氧产生增多，循环中和细胞膜上的脂蛋白发生过氧化，LDLC被Hcy修饰为Hcy-LDLC，易与清道夫受体结合，导致VEC内胆固醇聚集及泡沫细胞形成，更易被巨噬细胞吞噬，从而引起VEC损伤[10]。此外，血清Hcy水平升高将对体内转甲基化反应产生影响，导致VECS腺苷半胱氨酸生成增加，抑制VEC增殖，诱导VEC凋亡[11]。不仅如此，血清Hcy水平升高还可促进血小板黏附、聚集，诱发和促进血栓形成。本研究中，CHD组血清Hcy水平高于对照组，且UAP、AMI组高于SAP组，AMI组高于UAP组，显示CHD患者血清Hcy水平显著升高，且随病情进展呈上升趋势。

As的形成是内膜对损伤作出的炎性纤维增生反应的结果。C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)与补体C1q结合激活补体途径，经补体膜攻击位于As前期病变上的复合物，参与As斑块形成[12]。同时，CRP可刺激巨噬细胞合成肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等促炎因子，并可诱导VEC中细胞间黏附分子、血管细胞黏附分子的表达，介导巨噬细胞对LDL的摄取，引起VEC损伤[13]。hs-CRP是一种半衰期较长性质稳定的急性时相反应蛋白，是心血管疾病强有力的预测因子和危险因子[14]。本研究中，CHD组血清hs-CRP水平高于对照组，且SAP组低于UAP、AMI组，UAP组低于AMI组，显示CHD患者血清hs-CRP水平升高，且随病情进展逐渐升高，表明hs-CRP与CHD发生、进展密切相关。

血脂异常是As的重要病理生理基础。“脂质浸润学说”认为血液高水平的LDL、极低密度脂蛋白等通过VEC的LDL受体、细胞间隙、VEC直接吞饮、通透性增加的受损VEC等途径侵入动脉壁，引起平滑肌增生，形成泡沫细胞，导致As形成[15]。本研究中，CHD组血清LDLC水平高于对照组，且SAP组低于UAP、AMI组，UAP组低于AMI组，显示CHD患者血清LDLC水平显著升高，且随病情进展逐渐升高。同时，本研究经ROC曲线分析Hcy、hs-CRP和LDLC及3者联合诊断CHD的价值，显示3者联合诊断AUC、敏感性、特异性高于各自单独诊断，具备更好的诊断价值。

综上所述，血清Hcy、hs-CRP和LDLC水平与CHD发生、发展密切相关，联合检测对CHD诊断有一定价值。