吴怡茹（镇平县人民医院放射科，河南 镇平 474250）

肺结核（PTB）是临床十分常见的一种肺部传染类疾病；导致PTB发生的原因为感染结核分枝杆菌，对人们的身心健康及生活质量均产生较大威胁［1］。PTB的主要致病菌为非结核分枝杆菌及变异结核菌，其能对机体的多个脏器产生侵袭，最常见的就是肺部感染［2］。因非结核分枝杆菌及结核菌变异而导致发生的肺部疾病，其在临床中并不会表现出典型的相关病理及症状表现，因此使用抗结核治疗并不能收获理想的效果，在临床中将这部分患者称为非典型性PTB［3］。X线检查是临床一种可早期诊断且发现相关感染类疾病的方式；而CT检查能对病变结构进行清晰显示，且可显示明确的解剖关系。本研究选取2019年7月至2020年3月我院收治的92例非典型性PTB患者分析X线联合CT检查诊断非典型性PTB的价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2020年3月我院收治的92例非典型性PTB患者。其中男50例、女42例；年龄23～65（44.3±2.7）岁；病程9～130（67.6±1.5）个月；临床症状：痰中带血15例、发热12例、咳嗽咳痰35例、胸痛21例、无明显症状9例。

1.2 方法（1）X线检查仪器及方法。仪器：X射线检测仪器。检查方法：患者呈站立位，给予其拍摄侧位及正位X线胸片。（2）CT检查仪器及方法。仪器：多层（64排）螺旋CT检查仪；电压120 kV，电流55 mA；依据不同患者的实际病情选择扫描层厚5 mm或10 mm；检查范围从胸廓入口直至膈下。（3）所有患者的影像学资料全部由我院拥有丰富阅片经验的2名医师共同阅片。如意见相左时，共同协商后决定。同时与气管镜检及病理结果相对比。

1.3 临床观察指标 两种方式单一检查与联合检查诊断不同类型和不同病变位置非典型性PTB的准确率。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 21.0统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，行t检验计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方式单一检查与联合检查诊断不同类型非典型性PTB的准确率 CT单一检查诊断不同类型非典型性PTB的准确率为88.0%，显著高于X线单一检查诊断（P<0.05）；X线联合CT诊断不同类型非典型性PTB的准确率为98.9%，显著高于X线及CT单一检查（P<0.05）。见表1。

表1 两种方式单一检查与联合检查诊断不同类型非典型性PTB的准确率[n（%）]

2.2 两种方式单一检查与联合检查诊断不同部位非典型性PTB的准确率 CT单一检查诊断不同位置非典型性PTB的准确率为97.8%，显著高于X线单一检查诊断（P<0.05）；X线联合CT诊断不同位置非典型性PTB的准确率为100.0%，显著高于X线及CT单一检查（P<0.05）。见表2。

表2 两种方式单一检查与联合检查诊断不同位置非典型性PTB的准确率[n（%）]

3 讨论

非典型性PTB临床症状主要表现为长时间低热、久咳不愈（超过3～4周），经临床常规治疗后未能获得理想疗效，皮肤伤口出现感染后久治不愈，月经失调甚至是闭经等［4］。近年来非典型性PTB的发病率持续升高，通常还会合并表现出其他的肺部症状，使得临床诊断难度显著增加，十分容易发生误诊及漏诊，对患者的及时诊疗产生不良影响［5］。非典型性PTB的常见症状为肺不张，其体征及症状表现跟支气管阻塞的受累范围、发生速度及合并感染与否之间存在关系［6］。

本研究结果提示，CT单一检查诊断不同类型、位置非典型性PTB的准确率显著高于X线单一检查诊断（P<0.05）；X线联合CT诊断不同类型、位置非典型性PTB的准确率显著高于X线及CT单一检查（P<0.05）。临床可将非典型性PTB分为如下几个类型：（1）肺叶、肺段实质型在CT检查中的影像学表现主要为边界较清晰，出现大片的密实影，在实变影当中可见空洞，在周围附近可见出现腺泡结节状的变化，在小叶中心支气管周围可见卫星灶。在其他肺叶段中可见结核病灶，在肺门及综合淋巴结处可见钙化样的征象，在早期存在纤维化反应，需与肺炎相鉴别［7］。（2）肿块或结节型：这一病变类型需注意与周围性肺癌相鉴别。非典型性PTB在CT检查中的表现主要为出现干酪样病变，同时包裹纤维［8］。在病变中心有坏死物呈干酪样，在结节周围可见纤维组织及结核性肉芽，同时合并浸润淋巴细胞；经增强CT扫描检查提示出现钙化征象，同时有卫星状及新月形空洞灶，胸膜宽基底与结节相连。（3）支气管内膜型：这一病变需注意与肺癌相鉴别。研究指出，假如支气管内膜结核其病变范围较大时，通常会累及很多支气管，同时合并存在支气管扩张及狭窄，还可出现钙化征象。这一类型患者通常合并肺不张，且肺门区没有肿块。不张肺组织在密度方面表现不均匀，可见空洞、条索纤维，在病灶边缘常表现出凹陷样，肺门纵隔淋巴结可见明显肿大。（4）纵隔/肺门淋巴结节型：CT平扫检查提示淋巴结肿大，密度表现不均匀；小淋巴结不会表现出强化征象，大淋巴结表现出强化征象且密度不均。

在对非典型性PTB患者进行诊断的过程中，影像科医生需充分掌握这类疾病在影像学表现方面的多样化特点，不易偏重于强调病灶是否在常见的结核好发位置，也不要过分关注是否与传统的肺结核影像学表现相符。而对非典型性PTB患者进行临床诊断时，正确的做法是需与患者的临床实际表现相结合，进一步完善临床检查及临床资料，如血沉反应及血常规等常规实验室数据。与此同时，还需联合给予患者进行结核菌素试验及痰查结核菌，而判断有必要时，则可给予患者进行支气管镜检及穿刺活检，从而最大程度避免发生误诊及漏诊。而针对部分非典型性PTB患者在早期影像学检查中仅表现出肺纹理增粗时，一定要对其进行定期的随访，并对其影像学变化情况进行动态追踪性观察，进一步提升临床诊断非典型性肺结核的准确性，最大程度降低误诊及漏诊的发生。

临床诊断非典型性PTB时，需与其他肺部相关疾病进行有效的鉴别及诊断，而常见的主要包括以下几种疾：第一，与肺癌的鉴别诊断。在影像学检查过程当中，肺癌通常表现为分叶状，在病灶周围会存在着不同程度的切迹及毛刺，且毛刺锐利、细短。结核瘤密度呈现出不均匀的现象，且十分常见，存在肺大疱，肺气肿周围卫星灶，新月形，空洞及钙化等表现结核瘤常见为浅分叶状，毛刺粗长，常见在边缘分布，胸膜局部粘连、增厚，十分容易与肺癌相鉴别。而在进行增强CT扫描检查时，可见结核瘤会较早表现出浅表坏死、干酪，从而导致薄壁出现环形状的增强。而肺癌在增强扫描中主要表现出均匀性的增强，可通过这一点来对两种疾病进行有效的鉴别诊断。但需要注意的是，因为非典型性PTB在影像学中并不会表现出相关特异性的表征，因此需进行综合性的考虑及分析，然后再进行临床诊断。第二，与肺炎的鉴别诊断。当发生肺炎时，其在CT检查中的表现主要为病变在一叶内局限，如在CT检查当中显示病变的位置，在右上也甚至波及到上叶的后段及间断位置、密度不均，呈云絮状、甚至合并出现空洞时，则大多为肺结核。而假如CT检查征象表明病灶位置局限在下叶后基底段时，在临床诊断时存在着一定的困难，十分容易误诊为肺炎。所以在进行临床诊断的过程当中，假如患者合并出现寒战、高热且起病较急时，应与影像学诊断相结合，在使用抗生素进行治疗且获得理想效果时即为肺炎。如痰菌检验结果呈阴性，但患者肺部存在絮片状阴影时并不能排除肺炎，也无法诊断为肺结核，因此需要积极的给予患者进行抗炎治疗，且经治疗3～4周后，要求患者再次复查胸片，假如复查结果提示病灶明显吸收或消散，则可确诊为肺炎。假如患者临床症状表现并不十分明显，且经影像学检查结果显示病灶密度不均，存在卫星结节、支气管象、纤维化、空洞，经抗结核治疗有效、在患者的痰液样本中可检测出结核菌时，为非典型性PTB。

近年来，在临床中十分常见老年肺结核患者，主要原因为老年患者的细胞免疫功能不断降低，且通常合并多种基础性的疾病，从而导致没有表现出典型性的肺结核症状。绝大部分老年肺结核患者并不会表现出盗汗及发热等相关症状，而是常见食欲减退、气促及咳嗽等，十分容易与其他呼吸系统疾病相混淆。再加上经X线检查未能出现典型性的表现，很多患者主要表现为中下肺野浸润，因此十分容易被误诊为支气管扩张及肺炎。所以在对老年呼吸系统疾病进行处理时，需要充分考虑肺结核的可能性，特别是针对长期不明原因发热、长期使用糖皮质激素的结缔组织病及糖尿病患者，一定要询问其既往的结核病史，从而最大程度降低误诊及漏诊。

在诊断非典型性PTB时一定要注意以下几个方面：（1）病灶分布范围相对较广，尤其是斑片状影并不会在某一肺叶肺段中存在，而是呈双肺或单肺散在性分布，其密度、形态及大小不均匀，边缘可模糊、可清楚，且经抗感染治疗后没有明显的吸收。（2）在病灶周围通常会出现多发性或单发性的小结节状改变且结节直径通常为0.5～2.0 cm，甚至更小，且边缘较为清晰；同时还会合并增生纤维性物质及肉芽肿。（3）病灶为球形时通常密度相对比较高，且直径常为2～3 cm，直径较大，形态不规则，密度表现均匀，部分合并钙化、部分存在分裂症或毛刺症。当出现这一表现时使用CT检查的效果比较理想，其能对病灶的内部结构情况进行有效显示；同时还可以显示是否存在小空洞、充气征、空泡、与支气管及血管的关系及是否出现钙化等。还能对病灶的位置进行确定，进而使得非典型性PTB的检出率进一步提升。

综上所述，给予非典型性PTB患者使用X线检查联合CT检查的诊断准确率更高，可为临床诊疗提供更多的参考依据及资料。