祝小涵，邵磊，海冰峰

（郑州大学第二附属医院 心内科，河南 郑州 450014）

0 引言

动脉粥样硬化的基本病理生理是血浆动脉粥样硬化脂蛋白的沉积，现已明确冠心病的发生与血总胆固醇（TC）、LDL-C及脂蛋白（a）的升高有密切关系，而高TG血症也认为是导致冠心病的一个独立危险因子，且与血中的TG水平成正比；血浆致动脉粥样硬化指数（AIP）是血浆甘油三酸酯水平（TG）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的对数比[log（TG/HDL-C）]。另外，血小板的活化及其随后的聚集在血管裂伤和动脉粥样硬化血栓形成部位的血栓形成中起关键作用。平均血小板体积（MPV）是最准确的血小板体积量度，是一种简单、廉价且广泛使用的血小板活化标志物。在过去几年中，MPV在各种疾病的风险预测和风险分层中受到了广泛的关注，特别是缺血性心脏病领域。到目前为止，只有少数研究同时研究AIP和MPV与心功能的关系，因此，在本研究中，我们探讨了缺血性心衰与非缺血性心衰AIP和MPV与射血分数EF值和LVDD、LVSD的关系，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2018年1月-2020年1月于郑州大学第二附属医院住院且确诊为心衰的患者，心衰的诊断标准符合最新的ESC-HF指南，左心室EF值<40%，并伴有心衰的症状和体征。患者入院即刻抽血检查血脂、血糖、平均血小板体积、白细胞及其他常规项目。共纳入患者140例，其中男性69例，女性71例。

纳入标准：①为了确定是否伴有缺血，重新考虑了先前的血管造影胶片或报道，重大冠状动脉疾病（CAD）定义为在回顾的血管造影胶片上，左主冠状动脉存在≥70%狭窄和/或超过50%狭窄的任何心外膜冠状动脉，或存在任何心肌梗塞或冠状动脉血运重建史（经皮冠状动脉腔内血管成形术或冠状动脉搭桥术）及无创性辅助检查有缺血性改变者定义为缺血性心衰。②如果患者无心肌梗塞，血运重建或有明显CAD的心脏导管检查史，则分类为非缺血性心衰。③本研究取得患者知情同意自愿参与研究。入院时详细询问病史，在测量了身高和体重后，对所有参与者进行了收缩压和舒张压记录，体格检查后对所有参与者进行超声心动图检查。本次研究经过我院医学伦理委员会审核批准。

排除标准：临床资料不完整、入院前口服调脂药物、遗传性血脂异常、严重心肝肾功能不全者、近期（<3个月）急性冠状动脉综合征、急性心肌梗塞、严重瓣膜疾病、人工心脏瓣膜、脑血管意外、血液疾病、急性或慢性感染、周围血管疾病、结缔组织疾病和甲状腺功能障碍、恶性肿瘤等易引起干扰因素的相关疾病。

1.2 方法

收集所有入选对象的一般资料，计算BMI。空腹血液样品在次日晨起收集，将血样收集在含有乙二胺二氨基四乙酸的试管中，并在收集后立即进行分析以防止血小板肿胀。评估患者的空腹血糖、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和一些血液学参数，包括白细胞计数、MPV水平和血小板计数，并根据公式AIP=log（TG/HDL-C）计算出AIP值。由于AIP个体差异较大，在分析时乘以100倍后再取对数值，以免出现负数并且数据服从正态分布。

1.3 超声心动图检查

对所有参与者使用相同的设备进行多普勒和二维超声心动图研究。在胸骨旁长轴和短轴及心尖四腔视图的左侧卧位进行二维超声心动图研究。应用M型超声心动图确定左心室舒张末期和收缩末期直径，计算左心室EF值。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件对所得的相关数据进行统计学分析，定量资料均以“均数±标准差”表示，符合正态分布的定量资料组间比较采用t检验；定性资料用百分数表示，两组间比较用χ2检验。相关性分析采用pearson相关分析及多因素Logisitic回归分析研究AIP、MPV对缺血性心衰的预测价值，计算OR值及95%置信区间（CI）。绘制AIP、MPV诊断缺血性心衰的ROC曲线，并根据最大约登指数确定最佳临界值。采用双侧检验，以P<0.05作为检验标准。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较

两组的性别、吸烟史、利尿剂服用史均无显著差异（P>0.05）。与对照组相比，缺血性心衰组年龄、BMI、高血压患病率、糖尿病患病率、β受体阻滞剂服用史均升高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

表1 缺血性心衰与非缺血性心衰一般临床资料比较

表2 两组患者实验室指标比较（）

表2 两组患者实验室指标比较（）

2.2 两组实验室指标比较

两组LDL-C、TG、WBC、血小板、收缩压、舒张压、空腹血糖无显著差异（P>0.05）。缺血性心衰组AIP、MPV、EF值、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、心率均高于非缺血性心衰组，差异具有统计学意义（P<0.05）。缺血性心衰组HDL-C低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 多因素Logisitic回归分析

在多变量分析中，AIP（β=-14.74；95%可信区间：-27.935～-1.546，P=0.029）和MPV（β=-2.158；95%可信区间-4.029～-1.007；P=0.001）在包括AIP、MPV、空腹血糖、WBC、血小板的模型中均与EF值独立负相关，见表3。

表3 实验指标的多因素Logisitic回归分析

2.4 缺血性心衰患者AIP、MPV与其他参数的相关性分析

用pearson相关性分析研究变量间的相关性，MPV与HDL-C（r=-0.018；P=0.026），EF（r=-0.358；P<0.001）呈负相关，与左室舒张末期内径（r=0.204；P=0.010），NT-proBNP（r=0.278；P=0.001），AIP（r=0.201；P=0.017）正相关；AIP与HDL-C（r=-0.476；P<0.001）、EF=（r=-0.270；P=0.001）负相关，与TG（r=0.718；P<0.001），HR（r=0.197；P=0.020），左室舒张末期内径（r=0.167；P=0.049）呈正相关。

2.5 AIP、MPV诊断缺血性心衰的ROC曲线

在ROC曲线分析中，MPV的曲线下面积为0.686，截止水平为10.45时，敏感度达到77.9%，敏感度达到77.9%，诊断心衰的特异性为54%。AIP诊断心衰的截点值为0.93，ROC曲线下面积为0.614，敏感性为84.4%，特异性为38.1%，见图1。

图1 AIP、MPV诊断缺血性心衰的ROC曲线

3 讨论

本研究探讨了缺血性心衰与非缺血性心衰AIP、MPV与心功能的关系，结果表明AIP、MPV都可作为EF值的独立预测因子，都对缺血性心衰具有最佳诊断价值。本研究中缺血性心衰组年龄、BMI、高血压患病率、糖尿病患病率、β受体阻滞剂服用史、AIP、MPV、EF值、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、心率均高于对照组，HDL-C低于对照组，差异具有统计学意义，说明这些指标均可能是加重缺血性心衰的危险因素，这也与先前研究发现的心血管病的危险因素基本一致。

心力衰竭患病率随人群年龄、所在地区和疾病分布的不同而存在差异。据国外统计，以有症状的心力衰竭计算，人群中心力衰竭的患病率在1.3%～1.8%，65岁以上人群可达6%～10%。如按心脏超声检测心脏射血分数（EF）<35%或40%计算，普通人群患病率则在3%或以上[1]。心力衰竭的发病率逐年增加，原因可能有年龄增长引起心肌老化，急性期死亡率极高的心肌梗死患者，转而成为心衰患者；另外高血压、冠心病和糖尿病等的发病率逐年增加，也成为心衰的主要病因。其中最常见的原因为冠状动脉疾病所致的缺血性心脏病。作为心衰和动脉粥样硬化最常见的病因，动脉粥样硬化的基本病理生理机制是血浆动脉粥样硬化脂蛋白的聚集，可引发复杂的炎症和纤维增生反应。据报道，小的致密的低密度脂蛋白颗粒容易侵入并沉积在动脉壁上，进而引起动脉粥样硬化，构成了AIP[2]，AIP可能比血脂异常更能预测心血管风险。Dobiásová[3]于2001年首次提出AIP这个概念，血浆致动脉粥样硬化指数（AIP）是血浆甘油三酸酯水平与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的对数比[log（TG/HDL-C）]。在先前的研究中，AIP与小的致密脂蛋白颗粒相关，可以用作动脉粥样硬化性的良好标志[4]。高水平TG可导致血管内皮功能障碍及血管损伤，也可以促凝及体内炎症反应的激活，进而导致AS的发展[5]。HDL-C影响内皮功能，除具有抗动脉粥样硬化的作用外，同时还具有抗血栓形成、抗炎、抗氧化及细胞保护等特性，这些特性使其成为心血管系统保护因素[6]。实际上各种信号通路中的HDL会降低血小板的反应性和聚集性，可能会降低血栓形成的风险[7]。本研究中AIP与TG正相关，与HDL-C负相关，这更加说明了，致动脉粥样硬化因素与抗动脉粥样硬化因素之间的平衡。另外，缺血性心衰组AIP水平高于对照组，且与EF值负相关，说明伴有缺血的心衰AIP更高，心衰更为严重，可作为缺血性心衰的预测指标。

现如今，尽管心衰的诊疗取得显著的进展，但诊断后的5年死亡率仍高于60%。因此，我们需要新的证据减少心衰的发病率，并对心衰的并发症具有有效的诊断、治疗，甚至预防。其中血栓栓塞是心衰死亡和发病的一个重要原因。有研究表明，心衰患者的尸检报告结果中有大量的血栓栓塞事件[8]，即使没有房颤，心衰也是中风和全身性栓塞的独立危险因素[9]。心脏收缩力严重降低的患者血栓栓塞的风险可能更高[10]。有结果表明，EF值每降低5%就会使中风的风险增加18%[11]。此外，在心力衰竭突发心源性死亡的实验中，EF值降低与血栓栓塞之间存在相关性[12]。有几种机制可能增加HF患者血栓栓塞的风险，其中就包括左心室功能不良导致的血液淤滞，故EF值与血栓栓塞密切相关。血小板是由骨髓巨核细胞生成的血细胞的基本成分，主要有促进止血和加速凝血、维持血管壁的完整性的作用。血小板被激活时，代谢速度增加，原来贮存于致密颗粒内的 ADP、5-羟色胺和前列腺素被释放入血，促进血液凝固；血小板内部的糖原、腺嘌呤核苷酸、正磷酸盐、血小板第3因子活性亦增加，使胶原黏附性增加，导致血栓形成。心衰患者体内存在血小板的持续激活，活化的血小板参与心衰并发症的病理过程。研究发现，心衰时血小板活性增强，活化的血小板比例明显增高，血液呈高凝状态，血小板活化程度越明显，心衰就越严重[13]。MPV是血小板的固有参数之一，可反映血小板的体积、血小板的生成状况等，血小板颗粒在凝血、炎症和动脉粥样硬化的过程中至关重要[14]；MPV与许多疾病（如急性冠脉综合征、脑梗死、脑卒中等）的发生、发展及预后均有关，有研究发现，大体积的血小板是动脉粥样硬化血栓形成的危险因素，可致心肌梗死。在心肌梗死的病情发展中，易产生一系列并发症，其中较为常见的一种并发症是并发心力衰竭[15]。循环中的血小板可以呈现各种形状，有不同的密度和反应活性，而血小板活性的增加伴随着MPV的增加。MPV增加与动脉粥样硬化血栓形成有关，并且预示着急性事件的发生。

本研究中，缺血性心衰组AIP、MPV、EF值、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、心率均高于非缺血性心衰组，心衰患者的AIP和MPV升高而EF值降低，AIP、MPV与EF值独立负相关，AIP、MPV的值越大，EF越低；且MPV与左室舒张末期内径呈正相关（r=0.204），LVDD越大，MPV越大，LVDD越大，心腔内血流淤滞越严重，即使没有心房颤动，血栓形成的风险也会增大。Kaya等[16]的最近一项研究也证实较高的MPV（>9.1fl）是稳定性心衰患者住院的独立预测因素，可能是由于EF降低或升高的炎症和血栓而形成并发症。另外，我们进行ROC曲线分析时，MPV的AUC为0.686，截止水平为10.45f l时，诊断心衰的敏感度达到77.9%。

4 结论

在缺血性心衰中AIP、MPV均显著高于对照组，均为EF值的独立预测因子，并具有诊断缺血性心衰的临界值。并且我们推测较高水平的AIP和MPV可能与血栓栓塞事件的发生率有关，且这两个临床风险的生物标志物可能对血栓栓塞事件的管理有益。两者作为常见临床指标，较易获取，对缺血性心衰的诊断具有一定价值，有待更广泛深入研究。

5 研究局限

本研究为回顾性研究，样本量较小，同时存在一定的选择性偏倚，实验指标的干扰因素较多，需要更大的样本量前瞻性研究来证实。