曹宏 宋婷婷 葛超 曹倩倩 王寿世 王士雷

(1 青岛大学附属青岛市中心医院麻醉科，山东 青岛 266042； 2 青岛大学附属医院麻醉科)

腹腔镜手术因患者创伤小、术后恢复快和住院时间短等优势被广泛应用于直肠癌根治术[1]，然而术中气腹和头低脚高位会对患者呼吸力学产生负面影响[2]。气腹增加腹内压并导致膈肌向头侧移位，从而降低呼吸系统的顺应性和功能残气量[3]，导致驱动压(DP)升高[4]，且头低脚高位会导致腹部器官向头侧移动，进一步限制膈肌运动和胸廓扩张[5]，这些变化均会加剧肺不张形成，增加术后肺部并发症(PPC)的风险[6]，而DP是影响PPC的重要因素[7]。深肌松麻醉可改善腹腔镜手术中的呼吸力学，降低DP[8]，研究发现腹横肌平面(TAP)阻滞后腹前外侧壁肌肉松弛[9]。双侧双重腹横肌平面(BD-TAP)阻滞共进行双肋下双腋中线四点注射[10]，较经典的TAP阻滞作用范围更为广泛[11]。过去的研究主要针对TAP阻滞的镇痛作用，对其肌松作用及对呼吸力学影响的研究较少，本研究拟探讨BD-TAP阻滞对全麻下腹腔镜直肠癌根治术中患者DP的影响,旨在为降低患者PPC的发生提供新的思路。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2021年1—12月于青岛大学附属青岛市中心医院拟择期行腹腔镜直肠癌根治术的患者60例。纳入标准：①年龄65～80岁；② 术前评估患者状况符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；③体质量指数(BMI)为18～30 kg/m2；④预计手术时间>2 h。排除标准：①术前BD-TAP阻滞区感染；②患有凝血功能障碍；③对局麻药物过敏；④患有慢性呼吸系统疾病；⑤患有神经肌肉系统疾病；⑥拒绝参与本研究。

采用随机数字表法，根据麻醉方式的不同，将60例患者分为GA组(30例，全身麻醉)和BD-TAP组(30例，全身麻醉联合BD-TAP阻滞)。两组患者性别、年龄、身高、体质量、BMI、ASA分级、既往病史(高血压、冠心病、糖尿病、术前接受放化疗)等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=30)Tab.1 Comparison of general data between the two groups (n=30)

1.2 研究方法

1.2.1BD-TAP阻滞 全身麻醉前，BD-TAP组在麻醉诱导间开放静脉通路并进行常规监测，静脉注射舒芬太尼2.5 μg，行肋下TAP阻滞，常规消毒穿刺区域，将4～15 MHz高频线阵探头置于剑突外侧，平行于肋缘放置，识别腹直肌，超声探头平行于肋下缘向外移动，识别位于腹直肌后方的腹横肌，使用平面内技术从外下向内上进行穿刺，针尖穿刺至腹直肌和腹横肌之间的筋膜平面，回抽无血确保针尖不在血管内，注入0.5 mL生理盐水确认针尖位置，然后分次注入25 g/L的盐酸罗哌卡因注射液15 mL，可以观察到药液在腹横肌平面上呈梭形扩散，使用同样的技术进行对侧肋下TAP阻滞。然后行腋中线TAP阻滞，将超声探头横向置于肋缘和髂嵴之间的腋中线处，识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，使用平面内技术从前内侧到后外侧进行穿刺，针尖穿刺至腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，分次注入25 g/L的盐酸罗哌卡因注射液15 mL，用同样方式进行对侧腋中线TAP阻滞。BD-TAP阻滞由同一位麻醉医师进行操作，除了执行BD-TAP阻滞的麻醉医师外其他研究人员均不了解分组情况，执行BD-TAP阻滞的麻醉医师不参与本研究的其他部分。

1.2.2麻醉诱导及维持 两组患者入手术室后，局麻下完成桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PET CO2)、体温、脑电双频指数(BIS)、四个成串刺激(TOF)。常规全身麻醉诱导如下：静脉注射丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，患者意识消失后进行TOF校准，静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，可视喉镜下行气管插管。麻醉维持：含体积分数0.02的七氟醚吸入复合静脉泵注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，维持BIS值40～60，间断静脉注射罗库溴铵5～10 mg，维持TOF计数1～2。机械通气采用容量控制模式，呼吸参数设置如下：潮气量7 mL/kg预测体质量，吸呼比1∶2，呼气末正压(PEEP)为5 cmH2O，吸气暂停时间占总吸气时间的10%，吸入氧体积分数为0.50，流速为2 L/min，调整呼吸频率保持PET CO2在35～45 mmHg间。气管插管后，使用容量控制法进行肺复张，术中每小时进行一次肺复张。术中气腹压力设置为12 mmHg，手术体位为头低脚高20°。

1.3 观察指标

①DP：记录气管插管后5 min(t1)、建立气腹后5 min(t2)、头低脚高位后5 min(t3)和60 min(t4)、气腹放气恢复水平位后5 min(t5)5个时间点的DP。DP=平台压(Pplat)—PEEP。②PPC：术后7 d内PPC的发生率，PPC包括肺炎、支气管痉挛、肺不张、胸腔积液、气胸、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。肺不张、胸腔积液和气胸的诊断基于胸部CT检查，并由独立于本研究的放射科主治医师出具诊断报告。在手术后7 d内出现以上任何一项，则定义为发生PPC。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点DP比较

重复测量设计的方差分析结果显示，时间、组别及时间与组别交互作用均对患者DP有明显影响(F组别=16.54，F时间=545.98，F时间*组别=13.96，P<0.05)。单独效应结果显示，与GA组比较，BD-TAP组患者t2、t3、t4时间点DP均显著降低(F=28.21～29.25，P<0.05)，t1、t5时间点DP则无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者DP比较Tab.2 Comparison of driving pressure between the two groups

2.2 术后7 d内PPC发生率比较

GA组和BD-TAP组分别有21例(70%)和10例(33.33%)患者出现PPC，BD-TAP组PPC发生率明显低于GA组(χ2=8.08，P<0.05)。胸腔积液是患者发生率最高的PPC，GA组和BD-TAP组分别有12例和5例患者出现，与GA组比较，BD-TAP组胸腔积液发生率有明显降低(χ2=4.02，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后PPC比较[例(χ/%)，n=30]Tab.3 Comparison of postoperative pulmonary complications between the two groups [n (χ/%), n=30]

3 讨 论

TAP阻滞已被证明可以减轻腹部手术后患者的疼痛，被视为腹部手术后多模式镇痛的一个重要组成部分[12-13]。以往的研究主要针对TAP阻滞的镇痛作用，对其肌松作用及对呼吸力学的影响研究较少。运动神经阻滞导致的“侧腹隆起”曾经作为TAP阻滞成功的标志[14]。在对健康志愿者的研究中，TAP阻滞显示出一致且显著的腹外侧壁肌松作用，阻滞侧的腹部肌肉厚度显著变薄，Valsalva动作期间腹围显著增加[15]。腹前外侧壁的感觉和运动神经由T6～L1支配，T6～T9仅进入腋前线内侧的TAP，T10～L1逐渐在更外侧进入TAP[16]。进行BD-TAP阻滞时行双侧4点注射，其中肋下TAP阻滞针对上腹部的神经(T6～T9)，外侧TAP阻滞针对下腹部的神经(T10～L1)[17]。腹部顺应性由腹壁和膈肌的弹性决定，是衡量腹部扩张难易程度的指标，顺应性增加表明腹壁弹性回缩力丧失[18]。TAP阻滞后腹壁肌肉松弛，并出现腹围增加和腹壁隆起等腹部扩张的表现，可能增加腹壁顺应性。腹内压和胸内压可以互相影响[19]，增加腹壁顺行性可以降低气腹引起的腹内压增加，进而减轻气腹对患者呼吸功能的影响，可能是BD-TAP阻滞降低气腹期间DP的原因。

DP定义为潮气量(VT)与呼吸系统静态顺应性(CRS)的比值(DP=VT/CRS)，代表校正呼吸系统顺应性的潮气量[20]。研究表明，DP比潮气量更能解释与肺保护性机械通气相关的临床结果，一项对全身麻醉期间保护性通气的随机对照试验的Meta分析表明，与PPC增加唯一相关的通气参数是DP，其优势比为1.16[21]，国际专家小组共识建议对机械通气患者的DP进行监测[22]。目前DP的安全界限尚未确定，建议临界值范围为14～18 cmH2O[23]。在本研究中，头低脚高位期间BD-TAP组DP显著小于GA组，而术后GA组PPC发生率较高，这与既往研究结果相吻合。本研究中发生率最高的PPC是胸腔积液，其中GA组的发生率为40.00%，BD-TAP组为16.67%，研究表明DP≥18 cmH2O会促进急性肺心病的发生[24]；另外，本研究中胸腔积液的诊断基于胸部CT，其在诊断胸腔积液方面比X射线更敏感，这可能是GA组胸腔积液发生率高的另一原因。另有研究表明，PPC会增加患者术后早期病死率和ICU 入住率，延长住院时间[25]，所以限制DP和预防PPC发生是麻醉管理的重要目标。

个体化PEEP的管理策略已被证明可以降低气腹期间的DP[26-27]，但高水平PEEP可能会增加肺静态应变，并对循环产生负面影响[28]。本研究结果表明，BD-TAP阻滞可以降低全麻下腹腔镜直肠癌根治术气腹和头低脚高位期间患者的DP，并且降低PPC的发生率，为腹腔镜直肠癌根治术的麻醉方式的选择提供了新思路。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属青岛市中心医院医学伦理委员会的审核批准(文件号P2019096-01)。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of Central Hospital Affiliated to Qingdao University (Approval Letter No. P201909601). Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者贡献：曹宏和王士雷参与了研究设计；曹宏、宋婷婷、葛超、曹倩倩、王寿世参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。

Contributions： The study was designed byCAOHongandWANGShilei. The manuscript was drafted and revised byCAOHong,SONGTingting,GEChao,CAOQianqian, andWANGShoushi.All the authors have read the last version of the paper and consented submission.