陈相波 宋玉琼 许婷婷 何壬松 王育斌

(福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州 362000 1 内窥镜室； 2 神经内科； 3 消化内科)

内镜黏膜下剥离术(ESD)具有创伤小、安全性高、疗效显著等优点，在消化道早期癌变及癌前病变的治疗中应用广泛。结肠是ESD最具挑战性的部位，尤其是右半结肠，与胃、食管、直肠及左半结肠ESD相比较，右半结肠进镜深，加上呼吸运动的影响，无法稳定操控内镜，另外操作时的注气会引起病灶位置改变，这些因素均增加了ESD的难度，延长了手术时间，也增加了肠穿孔的风险，因此临床上急需一种方法，不仅能够良好暴露ESD术野，同时还能提高内镜操控的稳定性[1]，为此国内外也进行了大量研究，研发出多种术中牵引辅助装置，如口袋法技术[2]、牙线牵引技术[3]、沉降片辅助技术[4]、OS弹簧夹牵引技术[5]等，但在临床应用过程中发现，每种技术都有其局限性。基于此，本研究在金属夹弹力圈联合牵引技术[6-7]的基础上，研制出橡皮圈钛夹腔内牵引技术，即一种不需要退镜且在短时间内即可直接安装上的牵引辅助装置，应用于右半结肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor，LST)患者行ESD术中，并取得了较好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年6月在我院拟行ESD治疗的右半结肠LST患者42例。纳入标准：经肠镜检查和病理检查确诊为右半结肠LST患者，且肿瘤直径大于2.0 cm者；术前常规放大肠镜及超声内镜检查，排除累及黏膜下层、深层或固有肌层浸润可能者；经CT等辅助检查，明确无远处转移及淋巴结浸润者；无ESD治疗禁忌证者。排除标准：放大肠镜检查显示病灶表面Pit-pattern呈Vn分型表现者；不愿行ESD手术者。

所有患者按照随机数字表法分为两组，拟行橡皮圈腔内牵引辅助ESD治疗组(试验组)22例，其中男11例，女11例；年龄(63.86±8.80)岁。拟行传统ESD组(对照组)20例，其中男9例，女11例；年龄(61.85±8.83)岁。两组患者性别和年龄构成比比较差异均无显著性(P>0.05)。

1.2 仪器和设备

治疗内镜PCF-Q260JI(中国Olympus有限公司)，牙科橡皮圈(直径3.16 mm)，杭州安杰思夹子装置(型号：AG-5104-1950-135-9)。

1.3 手术方法

所有患者的手术操作均由同一位医师独立完成。首先行结肠镜检查，明确右半结肠病变(图1A)，常规采用放大内镜观察病变的Pit-pattern分型、J-net分型及边界，然后行ESD。对照组患者均按照常规操作行传统ESD。试验组患者的操作过程如下：病灶边缘预切开后，先于体外打开钛夹夹住橡皮圈，然后置于活检通道中(图1B)，将钛夹和橡皮圈固定在待剥离的病变肛侧边缘(图1C)，再次通过活检通道放入另一枚钛夹，勾住橡皮圈，根据病灶的位置、橡皮圈直径及黏膜下剥离所需牵引方向，选择对侧黏膜锚定第2枚钛夹，形成腔内牵引力(图1D)。通过腔内牵引技术，充分暴露黏膜下层并进行剥离(视频1)。手术完成后用圈套器套住钛夹尾部凹槽，收紧圈套器后，钛夹会自动脱落。图1E为肿瘤剥离后通过内镜观察到的创面、对侧钛夹、橡皮圈以及剥离后肿瘤标本。图1F为取出体外的钛夹、橡皮圈以及肿瘤标本。

A：右半结肠病变情况，B：钛夹夹住橡皮圈，C：橡皮圈钛夹的固定位置，D：橡皮圈钛夹所形成的牵引力方向，E：橡皮圈、钛夹及剥离后的肿瘤(体内)，F：橡皮圈、钛夹及剥离后的肿瘤(体外)图1 橡皮圈-钛夹腔内牵引辅助ESD切除右半结肠病变Fig.1 Rubber ring-titanium clip intracavity traction assisted ESD resection of right semicolon lesions

两组患者术后根据病理学检查结果决定进一步治疗及随访方案。均嘱患者术后卧床休息2～3 d，1个月内避免剧烈运动及重体力劳动。术后禁食1 d，观察患者是否有出血、腹痛、腹胀及发热情况，若无特殊情况术后第2天允许进食流质饮食，术后第3天进食半流质饮食。

1.4 观察指标和随访

①记录两组患者术中黏膜下注射液体量、肿瘤剥离时间、手术时间、术中改变体位次数、术中出血量，术中观察肿瘤浸润深度、周围及基底切缘情况、脉管及神经是否侵犯、一次性完整切除情况等；②记录两组患者术后肌层损伤情况、穿孔发生情况、病灶治愈性切除情况、住院时间，病理检查肿瘤病理类型，并测量肿瘤大小等；③两组患者均随访2～30个月，分别于术后3、6、12个月行肠镜复查，观察创面愈合情况及是否残留有肿瘤细胞，是否有局部复发和远处转移情况，对怀疑局部复发的病变行靛胭脂染色或放大内镜检查，必要时取活检行病理学检查。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中及术后情况

两组患者的肿瘤大小、类型、部位、病理类型、浸润深度及一次性完整切除情况比较差异均无显著性(P>0.05)，而两组患者的治愈性切除情况、手术时间、肿瘤剥离时间、黏膜下注射液体量、术中改变体位次数、术中出血量、住院时间比较差异均有显著性(t=3.719～15.937，χ2=4.887，P<0.05)。见表1。试验组术中未发生穿孔及不可控制的出血，2例出现固有肌层损伤，对照组术中4例出现固有肌层损伤，3例出现小穿孔，试验组固有肌层损伤及穿孔发生情况明显低于对照组(χ2=4.177，P<0.05)。

表1 两组患者的术中及术后情况结果Tab.1 Intraoperative and postoperative conditions of two groups

2.2 两组患者随访情况

两组患者随访2～30个月，平均随访12.7个月，均未出现迟发性出血及穿孔，未见术后复发及转移，肠镜复查显示手术创面均愈合良好。

3 讨 论

近年来ESD在临床应用广泛，与胃、食管、直肠及左半结肠等部位的ESD相比较，右半结肠进镜深，加上呼吸运动的影响，医师无法稳定操控内镜，术中的注气操作也可能引起病灶位置改变，均增加了ESD的难度。因此临床上迫切需要寻找一种能够保证ESD术野暴露良好和提高内镜操控稳定性的方法[8-9]。本研究在总结实践经验的基础上，研制出一种可短时间内直接安装的牵引辅助技术，该技术使在右半结肠LSD的ESD术中不用退镜，并在临床进行了初步试验。

传统ESD主要借助于切除物的自身重力进行牵引，且术中需要患者变换体位，而术中患者可选择的体位有限，因此限制了其临床应用效果。有研究通过牙线体外牵引辅助ESD治疗结肠病变，但其存在以下缺点：①ESD术中长时间牵拉过程中，镜身需要反复进退，易导致止血夹脱落；②需要助手配合牵拉牙线暴露黏膜下层，牙线长时间反复牵拉易致消化道黏膜损伤；③需要退镜后安装牙线牵引装置，然后再次进镜，花费时间长，且操作繁锁，特别当右半结肠插入困难的时候，操作花费的时间更长；④位于右半结肠较深部位的病变，需要近1 m长的牙线，这时牵拉效果也不佳。目前国内外其他的牵引装置也各有优缺点，如重力引导下的ESD[10]，装置安装费时费力，而外在磁控辅助ESD技术[11]还需要专业的磁控机器，设备复杂且昂贵，不适合在大部分医院推广。

本研究在金属夹弹力圈技术的基础上进行了改进，使用的是橡皮圈钛夹腔内牵引辅助技术，具有如下的优点：①选用了可反复开闭的钛夹，直接夹住橡皮圈进入活检通道，节省了牵引装置安装时间；②所使用的橡皮圈为牙科牵引橡皮圈，材料的安全性高，牵引力持久，经济并易获得，便于临床广泛应用；③可根据病变及管腔大小选择5种不同规格橡皮圈；④钛夹位置可根据需要随时调整，并可灵活改变牵引力方向，使黏膜下层空间持续充分暴露；⑤选用了安杰思可拆卸钛夹来锚定牵引对侧黏膜，术中牵引时锚定黏膜牢固，因此本研究的实验组患者手术中均未出现钛夹脱落现象；⑥病变切除后牵引装置拆卸方便，节省了时间，只需用圈套器勒紧钛夹末端凹槽，即可轻松拆卸下钛夹，避免了暴力撕扯导致黏膜出血或撕裂，从而最大限度地减少了对对侧牵引黏膜的损伤。本研究结果显示，与对照组比较，试验组应用橡皮圈钛夹牵引辅助技术，可使黏膜下层术野暴露良好，减少了术中黏膜下注射液体量及术中出血量，缩短了术中黏膜下层剥离时间，术后治愈性切除情况也明显优于对照组；对照组使用重力牵引需要经常改变体位，因此术中改变体位次数明显高于试验组；右半结肠ESD患者一般需要全身麻醉，故术中改变体位比较困难，需要花费更长时间。上述结果表明使用橡皮圈钛夹腔内牵引辅助行ESD，可以显著提高临床治疗效果。而两组患者术后均未出现迟发性出血等并发症，考虑与两组ESD后使用钛夹封闭创面有关。由于黏膜下层剥离被认为是ESD操作中最困难的一步，极易出现术中出血、肌层损伤及穿孔等并发症，橡皮圈腔内牵引技术在病变剥离过程中，明显减少了手术时间、肿瘤剥离时间及患者体位改变次数，所以橡皮圈腔内牵引技术可以降低因手术时间延长、术者身心疲惫等原因所致的右半结肠的穿孔、肌层损伤甚至腹膜炎等并发症的发生概率。两组患者术后随访期间均未出现肿瘤复发和转移情况。

综上所述，橡皮圈腔内牵引技术可提供清晰的手术视野，减少ESD时间、肿瘤剥离时间、术中改变体位次数、术中黏膜下注射液体量及术中出血量，降低肌层损伤及穿孔的发生率，提高治愈性切除率，尤其适合右半结肠病变的ESD，是一种安全和有效的ESD辅助牵引技术，可显著提高临床疗效，有望在内镜医生ESD治疗中发挥重要作用。但本研究的样本量相对较小，希望将来通过更多的临床试验，进一步验证该技术的临床疗效。

扫描二维码观看本文相关视频视频1 试验组患者行橡皮圈腔内牵引辅助ESD的过程Vid.1 Patients in experimental group underwent ESD with rubber band traition

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过泉州第一医院医学伦理委员会的审核批准(文件号[218]215号)。所有患者术前均知情并签署知情同意书。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Quanzhou First Hospital medical ethics committee (Approval Letter No.[218]215), and All patients were informed and signed informed consent before operation.

作者贡献：陈相波、何壬松、许婷婷参与了研究设计；陈相波、许婷婷、王育斌、何壬松、宋玉琼参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。

Contributions： The study was designed byCHENXiangbo,HERensong, andXUTingting. The manuscript was drafted and revised byCHENXiangbo,XUTingting,WANGYubin,HERensong, andSONGYuqiong. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.