孙光彩

摘要：近年来心血管疾病的发生率也愈来愈多，特别见于一些中老年人。也正是因为如此，为检测心脏病变的变化、防治和诊断，超声心动图的使用也日益普遍。本文概述了肺动脉高压的临床特点，并对50名患者进行调查，系统分析了超声心动图对肺动脉高压的诊断价值。

关键词：超声心动图;肺动脉高压;诊断价值

【中图分类号】 R542.5+4 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）12--01

一、肺动脉高压概述

肺动脉高压（PH）是指由多种病因和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。近年来，PH的诊断及治疗策略不断更新，国内外在不同领域发表了PH相关指南和专家共识。最近，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，制订了《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》关于pulmonary hypertension的中文命名一直以来没有统一，新版指南称之为肺动脉高压，而2018版指南翻译为肺高血压，还有指南将其称为肺高压（下文统称肺动脉高压）。虽然中文命名多种多样，但肺动脉高压的基本概念是一致的，都是指各种原因导致肺动脉压力升高的一种血流动力学状态，同时合并不同程度的右心功能衰竭。肺动脉高压的血流动力学诊断标准为：海平面、静息状态下、右心导管（RHC）测量肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。根据临床表现、病因、血流动力学和管理策略，肺动脉高压被分为五大类，包括动脉性肺动脉高压（PAH）、左心疾病所致肺動脉高压、肺部疾病和（或）缺氧所致肺动脉高压、肺动脉阻塞性疾病所致肺动脉高压和未知因素所致肺动脉高压。

PH的诊断是新版指南和2018版指南的重点，两版指南均介绍了PH的临床表现和诊断性检查，包括心电图、胸部X线、肺功能、动脉血气分析、超声心动图、核素肺通气/灌注显像、胸部CT、肺动脉造影、血液学检查、腹部超声、右心导管检查和急性血管反应试验等。其中，金标准为右心导管检查（RHC），它可提供血流动力学数据，包括右房压、右室压、肺动脉压力、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量、混合静脉血氧饱和度 （SvO2）和 PVR 等;超声心动图是临床上最常用的PH诊断筛查、病因鉴别和心功能评价方法。

二、超声心动图评估肺动脉高压的标准

超声心动图，可以了解PH的病因，包括先天性心脏病、左室心肌病、左心瓣膜病;确定PH的状态，主要包括三尖瓣反流、肺动脉瓣反流、下腔静脉、右房面积、肺动脉加速时间、右室评估（RV的内径、RV室壁厚度、RV面积变化分数、TAPSE、TV瓣环收缩速度、右室舒张：E/E′、RV心肌做功指数）。TR峰值流速，适用于无右室流出道和肺动脉狭窄者，一般选用右室流入道切面、心尖四腔心切面、胸骨旁短轴切面测量，多次测量取最大值，可采用高扫描速度（100 mm/s）去除人为干扰，保留真实速度测值，正常返流峰速 <2.80m/s。若TR峰速不可取时，可选择测量舒张早期肺动脉瓣返流速度，一般选用胸骨旁短轴切面测量，>2.20m/s 为异常。肺动脉主干内径在胸骨旁短轴切面于舒张末期测量， >25 mm 为异常。右室流出道（RVOT）加速时间（AT），选用胸骨旁短轴切面测量，频谱多普勒（PW）取样容积置于右室流出道近肺动脉瓣处，测量频谱收缩期开始到血流速度峰值之间的时间，随着肺动脉压力增加，RVOT AT 缩短，RVOT AT<105 ms 为异常。肺动脉收缩期切迹测量，将频谱多普勒（PW）取样容积置于右室流出道近肺动脉瓣处，若频谱存在切迹，提示肺高压，且多系因肺毛细血管阻力增加、血管顺应性差引起的肺高压，而非左心疾病引起的肺高压。偏心指数，选用胸骨旁短轴切面测量，左心室乳头肌水平 EI=D2/D1。D1 为垂直于室间隔的左心室内径，D2 为平行于室间隔（垂直于 D1）的左心室内径。右心室压力升高或容量负荷增大可导致室间隔形态异常，通常表现为左心室扁平化及左心室偏心指数升高。EI >1.1 提示异常。右心室容量负荷升高导致左心室舒张期偏心指数升高，右心室压力升高导致左心室收缩期偏心指数升高。右心室与左心室基底部内径比值（RV/LV），选择在心尖四腔心切面于舒张末期测量。RV/LV >1 为异常，提示右心室大。右心房面积，也选择在心尖四腔心切面测量，在三尖瓣开放之前的收缩末期测量右心房的最大面积。右心房面积>18 cm2为异常。下腔静脉内径（IVC），在剑突下下腔静脉矢状切面在二维或 M 超图像上测量，于呼气末期在距离右心房 1～2 cm 处垂直于下腔静脉长轴测量。IVC >21 mm 且吸气时血管收缩幅度减小（安静呼吸状态下<20%，用力吸气时< 50%）为异常。

二.资料与方法

2.1一般资料

本文抽取五十名患者进行调查，五十例病人中，男三十二例，女十八例。年龄最少三岁，最高六十五岁，平均三十八岁，其中动脉导管未闭二例，风湿性心脏病突发后二尖瓣狭窄二十例，心房间隔缺损十二例，慢性阻塞性肺部疾患十六例，病人有不同程度的呼吸急促、疲劳乏力、晕厥、胸部剧痛和患者下肢慢性水肿等，在心脏听诊时会出现第二心音亢进。

2.2研究方法

使用美国PHILIPS-EPIQ 7C型彩色超声波诊断仪，探测器的频带为2.0～2.5MHz。患者采取仰卧或左侧卧位。取胸骨旁左室长轴切面、右室流入道切面、胸骨旁大动脉短轴切面、心尖四腔心切面和剑突下下腔静脉矢状切面观察心腔和大血管的体径、右房壁的运动情况。在监测肺动脉压力时，观察室间隔和左房壁，并在二维模型图上监测每个腔室的体径和主要肺血管，并用频谱多普勒观察心脏是否有分流和每个瓣口的反流，检测三尖瓣口最大反流率和瓣口峰值流速，经多次计算得出平均数。

三、调查结果

50例患者表现为右心房和右心室扩张、右心室前壁增厚和肺血管扩张。所有患者均有肺动脉压≥ 30mmhg，20例肺动脉压≥ 32毫米汞柱，12例有肺动脉压≥ 36mmhg，5例左室舒张功能下降，3例左室压缩功能下降，2例全心脏扩大并伴有瓣膜返流，1例心包积液，50例患者中均发生三尖瓣返流。返流率为2.8～5.22m/s，平均值为（4.05±0.57）m/s。频谱多普勒显示肺血管频谱呈匕首状，1例肺血管壁增厚，50例无右心室出口梗阻[3]。

四、讨论

肺动脉高压为原因众多错综复杂的临床综合征，在医学上包括了原发性与继发性。原发性肺动脉高压比较稀少。研究人员证实，肺动脉高压发生的分子机理大致有如下几类：①前列环素（PGI）、血管活性肠肽（VIP）和一氧化氮（NO）：其中PGI2为重要的毛细血管内皮舒张因子，还具备控制毛细血管中平滑肌细胞生长发育和血小板细胞聚集的功用。但由于PAH病人体内前列环素合酶表达减少，PGI2产生降低;而VIP是另一类神经递质，主要是透过VPAC受体刺激cAMP、cGMP系统而产生效应，可有效地增加人体循环和肺循环毛细血管，也具有控制人体毛细血管中平滑肌舒张细胞生长和血小板细胞聚合的功能。在IPAH人体中出现VIP的细胞免疫活力降低及免疫受体表现增多，说明了VIP存在问题;②内皮素-1（ET-1）：ET-1为一种强大的毛细血管内收缩因子和平滑肌细胞有丝分裂原，透过刺激内皮细胞相应受体使细菌内钙分子浓度迅速升高，并活化蛋白激酶C发挥作用。PAH时ET-1水平升高，在主肺动脉，ET-1首先与ETA结合致使毛细血管中平滑肌增生，在肺阻力毛细血管中，則首先与ETA、ETB结合，致使平滑肌细胞增生。研究已证实长期使用ET受体抑制剂，对肺动脉高压患者有利;③钾通道：缺血会限制肺阻力血管平滑肌细胞的高电压门控钾通路（KV），致使钙通道开放增多，进而引发缺氧性肺血管收缩反射及毛细血管重建;④5-羟色胺（5-HT）：虽然PAH患者血浆中的5-HT水平提高了，但在最重要贮存库——血小板细胞中的浓度却是减少的。多种类型的肺动脉高压病人血浆中5-HT水平显著增加。临床研究和动物试验都证明，在肺动脉平滑肌细胞中5-HT载体的表现或活力增加，都可导致肺动脉重构[4]。

超声心动图可直接地动态观察心肌各腔室的大小、心室壁运动、以及血流动力学变化的特征，从而估测左、右心室的心功能情况，观察因肺动脉压增高所致的心肌继发变化，并能依据三尖瓣返流情况粗略估计肺动脉收缩压，以便于对肺动脉高压进行定性、定量的检查，同时根据临床资料也可以确定诊断，因此可成为肺动脉高压的优选检测方式。

五、心脏彩超检查对肺动脉高压的诊断价值分析

由于中国社会市场经济的持续发展，包括民众生存水准的改善和社会生存方法的转变，肺动脉高压发生率呈居高不下的态势。肺动脉高压病以通气障碍、疲乏、昏迷、胸部剧痛等为重要表现，对患者病人的生命质量以及生命安全都有着极为重大的影响。在中国当前医疗条件飞速发展进步的大背景之下，超声心动图于肺动脉高压的检测之中得到了较为普遍的应用，其诊断价值亦被广大医疗工作者所认可[5]。

当肺动脉高压突然发作时，病人的中层组织和肺内毛细血管内膜将会强烈加厚，导致患者血管内腔硬化、狭窄等问题，在严重情况下还将会导致呼吸功能衰竭、窒息等。从此各项试验来看，实验组研究对象在肺动脉压、肺动脉内径、心脏各房室的内径上相比常规体检者均明显增加了，这也就意味着心脏彩超能够通过对这些数值的测量对肺动脉高压进行评估，其效果较为突出。试验组的研究对象，在慢性心脏病、肺栓塞、房缺、室缺等的检查结果之上与手术检查相似，并未见显著区别，但研究亦表明心脏彩超对肺动脉高压的检测价值较高。在临床治疗肺动脉高压中，常应用于CT、超声波、胸部X线等，其中的CT、胸部X线均能直观表现出患者心脏病程度和人体肺动脉的状况，且对病人身体状况也会有不同程度的影响。通过使用超声心动图检测，可以有效降低对病人机体健康的危害，同时还能更精确的表现出病人肺动脉状况，而且检测成本低，还可以有效降低对病人的诊断费用，还可以在一定程度上缓解病人的生活经济压力，因此具备了很大的推广价值。

超声心动图在肺高压的检测中的主要功能价值如下：1）可以直接估测肺动脉压，从而给出肺动脉高压的间接依据;2）辅助病情检查，包括排除有无存在心脏内外畸形发展、鉴别与左心系统相关性肺高压等;3）根据病人的右心功能等级，对PH患者病情严重程度和随访情况加以评价。

六、结束语

综上所述，于肺动脉高压检测之中应用心脏彩超，可以通过检测肺动脉压以及肺动脉内径，对患者肺动脉高压的类型进行有效判断，具有无创、操作便捷、价格优廉等显著特点，应于临床之中予以推广应用。

参考文献：

[1]中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）[J].中华医学杂志，2021，101（1）：11-51

[2]周丽莉.心脏彩超检查在肺动脉高压诊断中的应用价值[J].中国卫生标准管理，2020，11（15）：119-120.

[3]孙芸，陆士奇，屠苏，尤春媛，王洋，龚彦霖.血液标志物和心脏彩超检查在慢性阻塞性肺疾病急性加重期相关性肺动脉高压的评估价值[J].中国急救医学，2019，39（11）：1058-1064.

[4]李文丽.心脏彩超检查对肺动脉高压的诊断价值分析[J].影像技术，2018，30（05）：25-27.

[5]金奇.心脏彩超检查对肺动脉高压的诊断价值[J].临床合理用药杂志，2017，10（32）：102-103.DOI：10.15887/j.cnki.13-1389/r.2017.32.063.