王德运， 金瑞瑞， 赵 振， 李 慧

1 泰安市中医医院 肝病科， 山东 泰安 271000； 2 泰安市立医院 内分泌科， 山东 泰安 271000

1 病例资料

患者男性，42岁，因“发热伴肝区疼痛5 d”于2021年8月11日由外院转入泰安市中医医院。在外院ICU应用抗生素治疗5 d，效果不佳。2021年8月9日外院上腹部CT示：肝脓肿；颅脑CT未见明显异常。胸部CT示：双肺下叶炎症。血培养提示见肺炎克雷伯杆菌生长；药敏试验提示对头孢曲松、美罗培南、亚胺培南、西司他丁、左氧氟沙星均敏感，对氨苄青霉素耐药。既往2型糖尿病病史10年，未系统治疗。查体：体温38.5 ℃，脉搏110次/min，呼吸 21次/min，血压141/86 mmHg。呼吸音粗，心脏查体未见异常，腹部平软，右上腹压痛、反跳痛。入院检查：WBC 12.0×109/L，中性粒细胞计数 85.7%，淋巴细胞计数13%，Hb 120 g/L，C反应蛋白 128.86 mg/L，空腹血糖13.8 mmol/L，血酮体(+)。肝功能(2021-08-12)：GGT 70 U/L，ALP 160 U/L，总蛋白51.2 g/L，Alb 28.4 g/L，DBil 10.3 μmol/L，前白蛋白57 mg/L。上腹部CT(图1)示：肝脓肿；胆囊炎；脾脏低密度灶，炎性病变可能，必要时进一步检查。诊断：肝脓肿；肺炎；2型糖尿病；糖尿病酮症。

注：箭头所示为肝右后肝脓肿。

住院期间查结合外院血培结果(提示见肺炎克雷伯杆菌生长，药敏试验提示对头孢曲松、美罗培南、亚胺培南、西司他丁、左氧氟沙星均敏感，对氨苄青霉素耐药)，使用头孢曲松钠(2.0 g 静滴，2次/d)抗感染治疗，同时予以超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术，抽出淡粉色浓稠液体10 mL送检，液体入引流袋，共抽出脓液约80 mL，注入0.9%生理盐水、地塞米松、左氧氟沙星注射液反复冲洗，至冲洗液颜色变浅。脓液培养：培养3 d无细菌生长。抗生素(头孢曲松钠)治疗同时予以胰岛素皮下注射控制血糖。入本院后复查血培养：培养5 d未见细菌生长。2021年8月18日查血常规示：WBC 9.39×109/L，中性粒细胞计数77.4%。空腹血糖至11.5 mmol/L，体温恢复正常。肝脓肿引流7 d仍可每日引流淡黄色液体约15 mL。

2021年8月21日患者出现口吐痰涎，四肢抽动，不能对答，血压146/95 mmHg，脉搏113次/min，急行颅脑MRI(图2)示：脑内多发异常信号灶，结合病史，符合脑脓肿表现。患者口吐白沫、肢体抽搐、意识丧失等情况反复出现9次，应用地西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥等效果不理想。2021年8月22日转入ICU治疗，脑脊液生化(2021-08-23)：脑脊液蛋白 0.915 g/L；糖(脑脊液) 7.35 mmol/L；氯(脑脊液) 116 mmol/L。脑脊液常规检查(2021-08-23)： WBC 13.00×106/L。脑脊液培养：未见细菌生长。给予美罗培南、磷霉素抗感染治疗，胰岛素微量泵调整血糖。治疗7d后，患者癫痫发作次数逐渐减少至3天未再发作，血糖平稳，体温正常，复查颅脑+腹部CT，病灶明显缩小。于2021年8月30日好转入肝病科普通病房。稳定治疗3 d 后，拔除肝脓肿穿刺引流管，观察2 d未再复发，准予出院。

注：箭头所示为多发脑脓肿灶。

2 讨论

细菌性肝脓肿合并脑脓肿的报道并不多见。本例糖尿病合并肝脓肿继发脑脓肿患者，根据入院前腹部及颅脑CT判断，肝脓肿灶为最初感染的病灶。肺炎克雷伯杆菌是该病例的主要致病菌[1]，糖尿病是本病例疾病进展的重要因素[2]。分析其发病原因：(1)糖尿病患者的身体免疫功能减退，在感染疾病的初期症状不明显；(2)患者有常年饮酒史，肝功能受损，肝细胞损害存在，且血糖水平较高，酮体阳性，增加肝脏代谢负担，具备肝脓肿形成的条件；(3)长期糖尿病，周围血管病变，神经受损为常见并发症，血管壁通透性改变，血糖升高，周围组织血氧含量降低，为细菌生长繁殖提供温床，诸多原因使得病原菌容易发生血行播散，透过血脑屏障，引起脑组织多发脓肿灶。脑脓肿的发生并不常见，有研究[3]表明，本病主要的易感因素是：邻近器官感染病灶(如慢性耳感染)、直接创伤感染、来自远处病灶的血行播散，其中血行播散引起脑脓肿仅占13%。头颅CT及MRI可用于早期鉴别，长疗程应用敏感且易于透过血脑屏障的抗生素多能得到治愈[4]。

有研究[5]报道肺炎克雷伯菌是导致细菌性肝脓肿的主要致病菌。该患者疾病初期血培养结果提示肺炎克雷伯菌感染，入本院后脓液培养、复查血培养均未见细菌生长，考虑和应用抗生素治疗有关系。该病例提示：(1)有糖尿病为基础病的不明原因发热患者，要完善相关检查如彩色多普勒、CT等辅助检查，积极寻找发热原因，尤其对于血糖控制不佳者、长期饮酒者警惕多发脓肿灶的形成；(2)血糖控制不佳者有继发多脏器脓肿的可能，该患者初期颅脑CT未发现脓肿灶，明确肝脓肿并予以积极治疗后症状减轻，但感染病菌后消耗大量白蛋白，白蛋白低下且血糖仍未达标或是引起病原菌血行播散引发脑脓肿的潜在影响因素。

综上，对于该类患者积极控制血糖水平和抗感染同等重要，脓肿治疗初期应积极应用敏感抗生素抗感染治疗。外科手术治疗清除感染灶是防止疾病进展的重要手段，尤其对于脓腔形成、液化完全者可穿刺引流清除病灶。早期去除脓肿灶可有效避免脓毒败血症发生[6]。糖尿病容易并发各种感染，细菌感染最为常见，真菌及病毒感染也易发生于血糖控制不佳的糖尿病患者[7]。该患者经穿刺引流、抗感染、控制血糖治疗后病情明显好转，在继发脑脓肿引发癫痫后转入ICU进一步升级抗生素、持续胰岛素泵降糖治疗后，肝脑脓肿灶明显缩小，癫痫未再发作，体温稳定，血糖稳定在空腹<7.5 mmol/L，餐后2 h<11 mmol/L。糖尿病合并肝脓肿继发脑脓肿的病例，病程较长。院外积极控制血糖是关键，患者因感染病菌消耗白蛋白，免疫力低下，所以在控制血糖同时增加营养，可更好的预防疾病的复发。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：王德运负责拟定写作思路，搜集临床资料，撰写论文；金瑞瑞参与搜集资料，撰写论文；赵振参与临床资料搜集，修改论文；李慧负责拟定写作主题，修改论文，最后定稿。