王 敏，冯春玲，陈琼霞，梁方萍，莫惠雅，罗 书

(海南医学院第二附属医院产科，海南 海口 570226)

胎盘植入是产科严重的并发症之一，可导致孕妇大出血、休克、子宫穿孔，甚至死亡[1]。正常情况下，子宫内膜可阻止胎盘上的绒毛入侵，但当子宫内膜遭到局限性或完全性破坏时，胎盘绒毛会植入子宫肌层或浆膜层，甚至粘连侵及膀胱壁、直肠壁等，危及孕妇生命[2-3]。临床研究发现，人工流产、引产、多产、剖宫产、宫腔镜操作、徒手剥胎盘等侵入性操作是导致胎盘植入的重要原因[4]。研究显示，胎盘植入已成为急诊子宫切除的首要原因，其死亡率为7%[5]。预防胎盘植入是降低剖宫产产后出血、孕妇和新生儿死亡的重要措施。腹主动脉球囊阻断术是控制和减少术中致命性大出血的有效手段，常用于骨折、骶骨肿瘤、前置胎盘等疾病中[6-7]。近年来有研究发现，腹主动脉球囊阻断术可有效减少剖宫产术中出血，降低子宫切除风险[8]，但也有研究发现，腹主动脉球囊阻断术可能导致血肿、血栓、血管狭窄等并发症[9]。因此，本研究分析腹主动脉球囊预置阻断术预防重度胎盘植入患者剖宫产产后出血的价值，为其临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2021年11月海南医学院第二附属医院收治的160例重度胎盘植入患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各80例。纳入标准：①符合美国妇产科联盟中相关诊断标准[10]，并经过磁共振成像和术后胎盘病理检查，确诊为重度胎盘植入患者；②超声下胎盘植入评分≥10分；③符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，患者及家属签署知情同意书；④临床资料完整。排除标准：①多胎妊娠患者；②合并其他妊娠相关并发症；③合并子宫肌瘤或恶性肿瘤；④先天性子宫畸形；⑤合并高血压、糖尿病患者；⑥严重心、肺、肾功能疾病患者。观察组年龄22～39岁，平均(31.26±2.11)岁；孕周22～42周，平均(37.61±2.74)周；孕次2～4次，平均(3.12±0.35)次。对照组年龄23～39岁，平均(31.82±2.25)岁；孕周23～42周，平均(35.87±1.35)周；孕次2～4次，平均(2.85±0.37)次。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

对照组采用常规剖宫产止血处理，包括宫腔填塞纱卷压迫止血、双侧动脉上行支结扎止血、B-Lynch缝合、球囊压迫止血等。

观察组采用腹主动脉球囊预置阻断术：行腰硬联合麻醉，常规消毒铺巾，在右侧股动脉穿刺，8F鞘管进行下腹主动脉穿刺造影。球囊置于下腹主动脉交叉上方部位，通过造影确保球囊位置正确，注入生理盐水充盈球囊阻断腹主动脉血流，然后释放球囊并固定。剖宫产术中断脐后在球囊内注入生理盐水阻断下腹主动脉血流，每次阻断15min，抽出生理盐水恢复血流1min，阻断总时长不超过40min。子宫胎盘剥离面无出血后，抽闭球囊不再充盈，常规缝合子宫关腹。待腹主动脉造影无异常后拔出导管，缝合器缝合止血。对于术中出血多的患者给予宫腔填塞纱卷压迫止血、双侧动脉上行支结扎止血、B-Lynch缝合、球囊压迫止血。

1.3 观察指标

①统计分析两组患者手术指标，包括手术时间(从胎盘娩出开始至手术结束)、术中出血量及术中输血量(根据刻度引流瓶读出输血量)，其中术中出血量=(使用过的消毒巾重量-使用前消毒巾重量)/1.05g+直接收集到的血液量；②统计分析两组患者产后出血率和子宫切除率；③统计分析两组患者手术前后血红蛋白水平：分别于术前和术后24h收集所有患者清晨空腹静脉血，采用迈瑞全自动血液细胞分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测患者血红蛋白水平；④统计分析两组患者新生儿情况，包括Apgar评分、新生儿体重；⑤统计分析两组患者术后并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

观察组患者手术时间、术中出血量、术中输血量低于对照组，差异有统计学意义(t值分别为6.071、7.656、32.160，P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者产后出血率、子宫切除率比较

观察组患者产后出血率、子宫切除率低于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为19.259、5.331，P<0.05)，见表2。

表1 两组患者手术指标比较Table 1 Comparison of surgical indicators between the two

表2 两组患者产后出血率、子宫切除率比较[n(%)]Table 2 Comparison of postpartum hemorrhage rate and hysterectomy rate between the two groups[n(%)]

2.3 两组患者手术前后血红蛋白比较

手术前，两组患者血红蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24h，观察组患者血红蛋白高于对照组，差异有统计学意义(t=4.088，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后血红蛋白比较Table 3 Comparison of hemoglobin between the two groups before and after

2.4 两组患者新生儿情况比较

两组患者新生儿1 minApgar评分、出生体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者新生儿情况比较Table 4 Comparison of neonates between the two

2.5 两组患者术后并发症比较

两组患者术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症比较[n(%)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

随着二胎政策的开放，全国范围内有剖宫产史的孕妇占比也相应升高[11]。重度胎盘植入穿透子宫浆膜甚至膀胱，产后更容易出现大出血等，严重危及孕妇的生命。以往研究认为，重度胎盘植入孕妇应通过剖宫产终止妊娠，切除子宫，进而提高孕妇的生存率[12]。但近年来研究发现，腹主动脉球囊阻断术可通过阻断胎盘植入孕妇的血运，降低动脉压力，进而降低术中出血量，改善患者预后[13]。

3.1 腹主动脉球囊预置阻断术可有效缩短手术时间，降低术中、术后出血量及子宫切除率

本研究结果提示腹主动脉球囊预置阻断术可有效缩短手术时间，降低术后出血量和输血量。分析其原因，可能是因为腹主动脉球囊预置阻断术只需放置1根导管，且止血迅速，效果显著。研究证实，胎盘附着于手术瘢痕处、胎盘剥离面大量出血、子宫肌层缺失都可导致孕妇大量出血[14]。通过腹主动脉球囊预置阻断术阻断血供，降低动脉压力，有利于医生为最佳手术治疗赢得时间[15]。但在腹主动脉球囊预置阻断术中需每隔15min松开一次球囊，恢复血流1min，以防止腹腔内脏器损伤。此外，本研究结果提示腹主动脉球囊预置阻断术可有效降低产后出血率和子宫切除率。究其原因，可能是因为腹主动脉球囊预置阻断术对剖宫产孕妇盆腔血流进行暂时阻断，阻断时出血量基本可控，较少导致下肢血栓等，进而降低产后出血率和子宫切除率。

3.2 腹主动脉球囊预置阻断术安全性较好

血红蛋白为红细胞内运输氧的特殊蛋白质，可在多种体细胞中表达，临床上常用于贫血的判断。本研究中，术后24h观察组患者血红蛋白显著高于对照组，提示腹主动脉球囊预置阻断术可降低术后血红蛋白下降程度。分析其原因，可能是因为球囊放置于下腹主动脉交叉上方部位，其阻断平面较低，减少了出现下肢缺血的情况[16]。两组患者新生儿1minApgar评分、体重比较，差异无统计学意义；两组患者术后并发症比较，差异同样无统计学意义，提示腹主动脉球囊预置阻断术的安全性较好。但值得注意的是，由于实施腹主动脉球囊阻断需要合作的科室多、技术要求高，故尚不能作为推荐级别，还需要进一步的循证医学加以验证。

综上所述，腹主动脉球囊预置阻断术预防重度胎盘植入患者剖宫产产后出血的价值较好，能有效缩短手术时间，减少术中出血量、输血量和术后血红蛋白下降率，降低产后出血率及子宫切除率。