黄素静，关红琼，许 琳

(海南医学院第二附属医院产科，海南 海口 570311)

妊娠期是女性特殊的生理阶段，由于体内雌激素及孕激素水平不断升高，其血液状态也不尽相同，随着妊娠的不断进展，各种凝血因子不断增加，血液处于高凝状态，帮助产妇分娩时尽快止血。凝血四项是临床上用于反映机体血凝功能的常用指标[1]。在整个妊娠过程，孕妇凝血系统及纤溶系统的变化是生理性的保护机制。相关研究指出，孕妇凝血功能异常是产后出血发生的危险因素[2]。中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)是机体敏感的氧代谢指标，可反映机体供氧与耗氧的平衡状态，常作为休克或多种重症患者治疗终点的重要参考指标。既往研究显示，血乳酸(lactic，LAC)也可用于反映机体氧输送情况，创伤后失血性休克患者在入院时LAC水平升高可在一定程度上增加死亡率，并影响患者生存质量[3]。但目前尚无报道明确指出上述指标与严重产后出血患者预后的关系。故本研究旨在探讨ScvO2、LAC及凝血四项对严重产后出血患者预后的预测价值，为该疾病患者预后的早期评价提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年5月至2021年6月海南医学院第二附属医院收治的110例严重产后出血患者为研究对象(重度组)，并分别以71例同期轻度产后出血患者及58例未出现产后出血者为轻度组及对照组，参照中华医学会《产后出血预防与处理指南(2014年版)》对严重产后出血及轻度产后出血进行诊断[4]。纳入标准：①临床资料完整者；②孕周37～41周；③所有研究对象均知情同意自愿参与研究。排除标准：①严重肝肾功能异常者；②产前已出现凝血功能异常者；③合并免疫功能异常者；④合并恶性肿瘤患者；⑤长期服用抗凝药物治疗者。重度组年龄(29.52±3.16)岁，孕周(39.03±0.57)周，产次(1.45±0.21)次，孕次(1.83±0.28)次，经产妇47例，初产妇63例；轻度组年龄(29.93±3.23)岁，孕周(39.12±0.53)周，产次(1.43±0.19)次，孕次(1.80±0.29)次，经产妇31例，初产妇40例；对照组(29.11±3.09)岁，孕周(39.09±0.52)周，产次(1.39±0.25)次，孕次(1.82±0.25)次，经产妇23例，初产妇35例。三组产妇上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

ScvO2、LAC检测：术前经锁骨下静脉或颈内静脉留置中心静脉导管，备皮、完善术前相关检查及准备，应用美国GEM Premier 3000型血气分析仪检测患者ScvO2值及LAC水平。

凝血四项：于产妇临产前采集其空腹静脉血3mL，枸橼酸钠抗凝处理，以3 000r/min的速率进行离心处理，离心半径为10cm，取上清液进行检测，采用SYSMEX型希森美康全自动血凝分析仪检测产妇凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)。

1.3 观察指标

比较重度组、轻度组及对照组的ScvO2、LAC及凝血指标，分析其与产后出血严重程度的相关性。根据产妇生存情况及产后并发症发生情况将重度组分为预后较好组及预后不良组，分析ScvO2、LAC及凝血指标对严重产后出血患者预后的预测价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组间ScvO2、LAC及凝血指标比较

ScvO2、FIB值随着产后出血的加重而减小，LAC、PT、APTT、TT值随着产后出血的加重而增大，差异有统计学意义(F值介于55.127～529.745之间，P<0.05)，见表1。

表1 各组间ScvO2、LAC及凝血指标比较Table 1 Comparison of ScvO2,LAC and coagulation indexes among all

2.2 ScvO2、LAC及凝血指标与产后出血严重程度的相关性分析

ScvO2、FIB值与产后出血严重程度呈负相关，LAC、PT、APTT、TT值与产后出血严重程度呈正相关，差异均有统计学意义(r值分别为-0.432、-0.301、0.366、0.252、0.228、0.436，P<0.05)，见表2。

2.3 预后较好组及预后不良组的ScvO2、LAC及凝血指标比较

预后不良组的ScvO2、FIB值小于预后较好组，LAC、PT、APTT、TT值大于预后较好组，差异均有统计学意义(t值介于2.191～4.920之间，P<0.05)，见表3。

表2 ScvO2、LAC及凝血指标与产后出血严重程度的相关性分析Table 2 Correlation analysis of ScvO2,LAC,coagulation indicators and postpartum hemorrhage severity

表3 预后较好组及预后不良组的ScvO2、LAC及凝血指标比较Table 3 Comparison of ScvO2,LAC and coagulation indexes between the group with good prognosis and the

2.4 ScvO2、LAC及凝血指标对患者预后的预测价值

ScvO2、LAC及凝血指标联合预测严重产后出血患者预后的AUC为0.978，大于各指标单独检测(P<0.05)，见表4及图1。

表4 ScvO2、LAC及凝血指标对患者预后的预测价值Table 4 Predictive value of ScvO2,LAC and coagulation indicators for prognosis of patients

PT(s)13.160.612∗0.0590.495～0.728APTT(s)34.750.668∗0.0580.555～0.781TT(s)17.130.820∗0.0440.734～0.906FIB(g/L)3.520.720∗0.0560.611～0.830联合—0.9780.0120.954～1.000

图1 ScvO2、LAC及凝血指标预测患者预后的ROC曲线分析Fig.1 ROC curve analysis of ScvO2,LAC and coagulation indicators for predicting prognosis of patients

3 讨论

3.1 严重产后出血患者的ScvO2、FIB值减小，LAC、PT、APTT、TT值升高

妊娠期间，随着胎龄的增加，体内的凝血和纤溶活动表现为凝血功能加强，抗凝及纤溶功能减退，即孕期高凝状态[5-6]。而在分娩后，母体血流动力学改变，导致纤溶功能变化，血液高凝，机体凝血系统被激活，有利于产后恶露的排除，但其可能导致产后出血的发生。凝血功能紊乱是影响产后出血发生的主要因素。既往研究显示，健康妇女在失血量达到30%时，才会出现收缩压下降的现象，因此在产后出血早期，患者多出现血流动力学稳定的假象，从而影响医师对其病情的早期诊断[7]。ScvO2被广泛应用于反映组织氧供及氧耗的平衡情况，LAC是一种无氧代谢产物，可在一定程度上反映组织缺氧程度。目前有研究指出，产后出血患者存在ScvO2降低或LAC水平升高现象[8]。本研究发现，严重产后出血患者的ScvO2、FIB值减小，LAC、PT、APTT、TT值升高，与上述研究结果相符，这主要是因为ScvO2、LAC值可反映全身氧代谢情况，当患者失血性休克时，组织灌注出现异常，机体氧合状态也随之发生改变，从而导致机体ScvO2减少及LAC水平增加[9]。本研究结果显示，ScvO2、FIB值与产后出血严重程度呈负相关，LAC、PT、APTT、TT值与产后出血严重程度呈正相关，表明产后出血严重程度与凝血功能、ScvO2、LAC水平相关。其原因在于，严重出血导致循环容量下降，心脏前负荷不足，造成心输出量下降，氧输送不足，氧供减少，继而引发组织灌注不足，使得机体LAC水平升高[10]。

3.2 预后不良组的ScvO2、FIB值较小，LAC、PT、APTT、TT值较高

产后出血是一种常见且严重的分娩期并发症，发病率较高，且可严重影响孕产妇的生活质量及生命安全。目前认为，早期治疗对于降低严重出血患者死亡率，改善其预后具有重要意义。而早期评价患者预后，对医师制定干预方案极为重要。严重产后出血本质为低血容量性休克，随着氧输送理论在临床上的关注越来越多，较多学者发现，氧输送不足可能是引起低血容量性休克的病理生理学基础[11]。本研究上述结果显示，产妇组织缺氧情况及凝血功能与出血的发生及严重程度有关，故笔者认为，其或也与患者预后存在某种联系。本研究进一步发现，预后不良组的ScvO2、FIB值小于预后较好组，LAC、PT、APTT、TT值大于预后较好组，表明预后不良患者存在ScvO2、LAC及凝血功能异常现象，进一步证实了上述观点。另外，本研究结果显示，ScvO2、LAC及凝血指标联合预测严重产后出血患者预后的AUC大于各指标单独检测，表明联合检测对严重产后出血患者预后具有较高的预测价值，故可将其应用于严重产后出血患者的预后评估中。

综上所述，产后出血患者ScvO2、LAC及PT、APTT、TT、FIB值与病情严重程度相关，且联合检测对患者预后具有较高的预测价值。