陈尚明，黄海英，金爱琴，龚红蕾

南通大学附属医院儿科，江苏南通 226001

医学临床实习在整个临床教育教学过程中的重要环节，也是实习人员完成理论从实践过渡、以培养其独立分析和解决问题能力的重要阶段，对提高学生的综合能力、保证其学习效果均有着重要意义[1]。通常科室内在进行临床带教时参加实习的人员类别包括住院医师规范化培训生（简称规培生）、研究生以及临床本科实习生[2]。三者入院实习前的教学背景存在一定差异，规培生中可能包含研究生及以上学历者，而实习生大多为本科未毕业的学生；受其教育程度及工作经验差异的影响，三者在实习结束后的临床工作能力会存在一定差异，相较于实习生来说，规培生和研究生在临床工作中所占优势相对更大，这导致处于二者之间的实习生境地非常尴尬[3-4]。 目前该院儿科在对实习医生进行临床教学时，采用的均为小组式教学，一个医疗小组内往往由1 名带教老师单独带领包含3 名规培生、1 名研究生以及1～2名实习生的学习小组，组内成员的理论学习能力及临床实践能力均存在一定差异，而带教老师在面对不同类别学生进行统一教学时的效率和质量往往较差[5]。 对不同类型的实习医生角色进行清晰定位、采取更加高效合理的带教模式、开展积极有效的临床教育，对培养高层次儿科专业人才具有重要的现实意义[6]。鉴于此，该文随机抽取2020 年10 月—2021 年10 月于该院儿科参与临床实习教学的规培生、研究生、实习生各10 名，对该院儿科目前临床教学中存在的问题进行深入分析，并在充分明确不同类别医生角色定位的基础上提出相应的改进措施，以此保证并提高该科室整体医学教育质量及水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取该院儿科参与临床实习教学的规培生、研究生、实习生各10 名作为研究对象，2020 年10—12 月应用传统教学法；另随机抽取10 名带教老师进行问卷调查；2021 年1—10 月对学生实施改进后教学法。 纳入标准：本科及以上学历；在该院儿科实习6 个月以上；已知悉该次研究。排除标准：入院实习时间不足半年者；正在参与其他临床研究者。规培生中男6 名，女4 名，年龄21～27 岁，平均（24.11±2.89）岁。 研究生中男7 名，女3名；年龄22～26 岁，平均（24.22±1.78）岁。 实习生中男5名，女5 名；年龄21～26 岁，平均（23.78±2.22）岁；10 名带教老师中男4 名，女6 名；年龄30～50 岁，平均（40.16±9.84）岁，职称：主任医师和主治医生各3 名，副主任医师4 名。

1.2 方法

传统教学法：统一以一对多课堂讲授的方式对不同类型学生进行临床教学，主要包括对儿科常见疾病、常见诊治思路及方法、并发症防治等方面内容进行口头讲授，并通过课后作业考核的方式检测学习效果，课堂上通过学生单独提问的方式对其疑虑进行解答等，该教学方案每周开展3 次，课堂时间为120 min/次。

改进后的教学方法：在基于传统教学的方法上，将规培生、本科生及实习生进行单独分组教学，通过细化后的个性化教学内容对其实施临床教学，实习生的教学内容应以理论为重点，同时配合实践，本科生则应丰富其临床实践能力教学，通过模拟病例、标准化病人法进行系统教学，而规培生则严格按照院内规培制度，对其进行理论、实践双能力培养，课堂上可结合小组讨论、以问题为基础等前沿教学方法充分调动学生的积极性及合作性，提升其临床实践的综合能力，改进后的教学方法需每日开展，40 min/次，1 次/d。

研究方法：从理论笔试、技能操作、采集病史、病历质量、病例分析、沟通能力、安全医疗方面评估并对比30 名学生的实习效果，对其进行问卷1 调查，另随机抽取10 名带教老师进行问卷2 调查， 统计现阶段儿科临床教学中不同类别医生存在的问题，针对问卷调查结果提出相应的改进方式，将改进后的教学方式再次分别用于以上学生，记录其改进后教学方式下的学习效果，与带教方式改进前结果进行对比，并于所有医生实习结束后对其进行满意度调查。

1.3 观察指标

①对30 名学生进行问卷1 调查：量表内容主要包括教学内容、教学方式、教学辅导、临床实践、考核方式等5 个方面的客观调查及相关意见及建议等主观调查，客观调查内容均以合理、不合理两个标准进行评估。

②对10 名带教老师进行问卷2 调查：量表内容主要包括教学效率、管理方式、教学氛围、学生依从性、课后考核等5 个方面客观调查及相关意见及建议等主观调查及客观调查内容均以合理、不合理两个标准进行评估。

③理论笔试、技能操作、采集病史、病历质量、病例分析、沟通能力、安全医疗7 项考核内容满分均为100分，以60 分为及格线，对比30 名学生教学方法改进前后的实习效果。

④对其进行满意度调查：量表内容包括对学习效率、学习积极性、学习结果3 个评分点，评估标准依次为很好、好、一般、差、非常差5 个等级，分别赋分值5 分、4分、3 分、2 分、1 分，满分为15 分，10～15 分表示非常满意，5～9 分表示满意，≤4 分表示不满意，总满意率=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100.00%。

以上3 个评估量表均由该院自行聘请专业人员联合参与设计，均已经过信效度检验[7]，其中问卷1 的信度系数Cronbach's α=0.72、 问卷2 的Cronbach's α=0.68、满意度调查表的Cronbach's α=0.75，三者均可用于临床研究。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组内前后对比采用配对t检验，组间差异比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生及老师问卷调查结果

①通过对30 名实习学生进行问卷1 调查后， 结果如下：认为教学内容不合理的有20 名，认为教学方式不合理的有22 名，认为考核方式不合理的有20 名。 实习学生反馈认为目前儿科临床教学中存在的问题主要表现在教学内容杂乱、教学方式死板、考核制度不清晰等方面。

②通过对10 名带教老师进行问卷2 调查， 结果显示：认为教学效率不合理的有8 名，认为管理方式不合理的有6 名，认为教学氛围不合理的有5 名，认为学生依从性不合理的有5 名。带教老师反馈认为目前儿科临床教学中的存在的问题主要表现在教学效率低下、教学方式应用性差、学生缺乏学习积极性等方面。

2.2 教学改进前后学生学习效果对比

在传统临床教学下，30 名学生的各方面考核成绩均低于教学改进后，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 学生考核成绩对比[（±s），分]

表1 学生考核成绩对比[（±s），分]

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2.3 学生满意度调查

通过对30 名学生进行满意度调查后结果显示：23名（76.67%）学生表示对改进后的教学方式非常满意、7名（23.33%）表示满意，无学生表示不满意，总满意率为100.00%。

3 讨论

现阶段该院儿科临床教学中，学生学习过程中普遍缺乏主动学习的积极性，其对于发现并解决临床问题的能力也相对较差，在其实习阶段学生被更多地要求参与到患者临床的诊疗工作中，临床实践的内容主要包括病历书写、常见多发病的常规处理等方面，带教老师通常自身存在较大的医疗工作负担，因此缺少对学生规范的临床指导[8]。在科室内的临床带教工作中，带教老师的目标及责任应当体现在以下几方面的：①常规带教，应指导科室内的规培生、研究生、实习生对典型患者进行病史询问及查体，由老师在旁提出并补充问题[9]；②以学生为主进行病例讨论式带教，由学生自主对部分疑难重症病例进行分析，通过事先查阅资料、文献等方式对病例的诊断、治疗等方面进行讨论汇总后，再统一由组内一名学生进行汇报[10]；③查房模拟带教，由带教老师带领学生进入病房，由学生对病例特点进行总结分析后，给出初步的诊断及治疗方案，由老师提出并指导不足之处[11]；④技能教学，应由带教老师对学生进行儿科常见临床技术的示范及指导，常用的临床技能包括小儿骨穿、小儿腰穿、吸氧术、新生儿窒息复苏、儿童心肺复苏术、儿童气管插管等[12]；⑤医德教育也是带教老师所要教导学生的重要内容之一[13]。而目前随着医疗责任的进一步细化，多数带教老师迫于压力会减少学生动手操作的机会，这无疑会对科室内实习医生的教学培训质量造成严重影响[14]。 在充分明确带教老师目标与责任的前提下，对儿科实习中规培生、研究生、临床本科实习生的角色定位进行清楚划分，针对常见疾病诊断思路、医患沟通能力、医疗行业医德医风以及医疗安全等培训内容提出全新的教学模式，对提高学生及老师的教学主动性、提升院内整体教学质量及水平十分重要[15]。

该文对该院儿科规培生、研究生、实习生临床教学现状进行了深入分析，通过对30 名实习医生及10 名带教老师分别进行问卷1、问卷2 调查或结果显示：现阶段儿科临床教学中存在的问题主要体现在角色定位不清晰、教学方式不合理、学生综合能力差、考勤考核制度不完善的4 个方面。规培生、研究生、实习生三者之间存在教育背景、工作经验等方面的差异，因此不可采用统一教学的方式对其进行临床教学，结合学生个人学习情况及临床工作经验，将不同类别学生划分进不同学习小组，再由不同职称医生担任不同类别学生的带教老师，采用课堂教授、小组合作、以问题为基础（problembased，PBL）、病例分析等多种方式分别施教，或可更能适应不同学生不同的教学需求[16]。

针对上述存在问题，有以下几点改进措施：①通过结合学生教学背景、工作经验及个人学习能力等因素明确不同类别学生的在临床教学及后期临床实际工作中的角色定位，将其纳入不同层次学习小组，由不同职级院内医生分别带教；②改变既往传统的教学方式，采用多种教学方式相结合的形式灵活教学；③在培养学生理论知识掌握能力的同时注意培养其临床实践能力，可通过同步协助实践等方式避免发生医患纠纷；④完善现有的实习医生考勤制度，既往临床教学中的考勤只针对实习生，此考勤方法或会严重打击实习生的学习积极性，同时对规范管理规培生和研究生也十分不利[17]。 除实习生之外，对于研究生、规培生同样每日需在固定时间考勤上下班情况，同时完善对于不同类别学生的考核方式，制订统一的考核标准，考核内容需包括理论笔试、技能操作、采集病史、病历质量、病例分析、沟通能力、安全医疗等多个方面。周月等[18]表示，明确研究生、规培生、实习生的角色定位，对改变其教学方式、提高其教学质量至关重要，该文通过对现阶段该科临床带教模式进行优化、改革并将其用于实际临床教学工作后，30名参与研究的学生各方面的考核成绩均高于改进前（P＜0.05）。

综上所述，目前在儿科临床教学中对于规培生、研究生、本科实习生间的角色定位不够清晰，导致在传统统一教学下无法有效提高学生综合能力并保证其教学结果，将现阶段儿科临床教学进行优化、改革对发挥带教老师和学生的主观能动性，正确处理规培生、研究生、本科实习生之间的关系并提高其临床综合能力有着重要意义。