刘瑾春，郑秀花，杨晓红，李丽丽，张瑞霞

河南护理职业学院临床医学系诊断教研室，河南安阳 455000

高等职业医学教育是我国医学人才培养的重要组成部分。目前我国高职医学教育仍存在一些问题，包括理论教学中的案例缺乏真实性和鲜活性，学生求知动力不足[1]；在实践教学中以现代化模型为主的实训内容不能体现真实临床情景[2]；临床实习期短，接触典型患者的机会较少[3]；临床实习与理论学习阶段在时间和空间上分离[4]，这些问题阻碍了学生临床思维的发展，导致临床思维能力滞后[5]。为改善这些医学教育问题，国外医学教育进行了案例引导式的教学方法改革[6]，医学生从入学开始就接触临床。在我国医学院校如何促进理论教学与临床实践同步的教学改革中，促使临床学生早接触临床成为一种有益尝试[7-8]。“早”临床教学理念已成为临床医学生培养的大势所趋。“线上课堂”就是利用先进的数字网络传播技术，在网络平台实施学生与教师实时互动的一种课堂形式。该研究选取2021 年2—9 月该院的高职临床医学学生作为研究对象，构建“临床同步线上课堂”，作为医学生的线上课堂，通过分析“临床同步线上课堂”在高职临床医学专业中的应用效果，探索高职临床医学专业新的实践教学模式。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2020 级高职临床医学专业4 个班级的376 名学生作为研究对象，授教课程为诊断学和内科学，学生2021 年2—5 月为观察组和2021 年6—9 月为对照组，以消除比较因素以外的其他教学和生活影响的差异。 对照组195 名，男83 名，女112 名；年龄18～20 岁。观察组181 名，男77 名，女104 名；年龄18～20 岁，两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①高中起点经全国高考统一录取者；②学习成绩合格且完整者；③认可研究方案和研究内容者；④同意参与该研究者。

排除标准：①对口升学和单独招考入学者；②因各种原因无法完成者；③经解释说明不愿参与者。

1.2 方法

任课诊断学和内科学的老师同时教授观察组和对照组，教授内容分为实验模式和对照模式，由课题核心组成员制订教学流程内容和教学课件，实验模式教学内容加入了线上同步诊断课堂实践教学模式，以此消除不同老师教学风格不同带来的比较偏倚，以显示不同教学模式给学生带来的教学效果差异。

对照组实施方案：采用传统实践教学模式，即实训教师参照实训计划与实训大纲授课，向学生展示教材固有病例，课堂教师点评总结。

观察组在对照组基础引入临床同上在线上课堂实践教学模式：①建立线上课堂。 利用目前的移动网络技术，建立线上实训平台，即线上课堂，保持平台的正常运行。

②建立临床医生病例采集团队。由教学医院的有临床经验的医生作为实际病例采集人员，根据学习内容搜集目前在院有阳性体征的典型患者，通过摄像记录入院情况，入院后所有临床资料，包括首次病历、体格检查，辅助检查，上传至线上实训平台，临床医学生将在第一时间真实地接触病例，马上开始思考疾病，老师带领学生开始分析病情，采集团队医生可以随时带领学生实地观察患者阳性体征，病情变化，最后跟踪患者的确诊方式及治疗效果。

③建立临床病例专家分析团队。请临床专家在线点评病例，学生可自由发言，向临床专家请教，与临床专家互动，互动中学生可以体会临床医生的临床思维，潜移默化中培养了学生的临床批判性思维能力、系统思维能力、循证思维能力，将临床思维理念渗透到临床实践教学中。

④实施干预措施。 在传统实践教学模式之上，引入临床同步线上课堂，时间在正常教学时间之外，疾病内容紧密围绕刚刚讲过的临床疾病，即根据教学进度由医院病例采集团队选取典型病例，实时同步上传病情资料于线上课堂，每个线上课堂由1 名专职教师主持，组织资料的上传，讨论，再上传，再讨论，线下任课教师组织学生设立学习小组，每组5～6 名学生，每组先自主讨论，然后线上自由讨论并分析病情、提出问题，最后邀请临床专家在线点评病例，学生可向临床专家互动请教。

1.3 观察指标

①理论学习成绩测评：理论测试试卷全部为选择题，出题教师根据常规和教学大纲出题，两组学生的题目相同；理论测试试卷满分为100 分，两组学生分数≥90 分为优秀，70～89 分为合格，＜70 分为不及格。

②实践考核成绩测评：实践考核以临床病例分析的形式出题，每个学生抽取2 个病例，每个病例就问诊内容、体格检查内容、辅助检查的判读、病例的分析和诊断、制订治疗计划5 个部分，分别进行打分，每个部分20 分，共100 分，每个部分由同一个评委老师打分，共5个评委老师，打分具有明确的标准，评委老师对学生的分组情况不明。 最终取平均分。 学生分数≥80 分为优秀，60～79 分为合格，＜60 分为不及格。

1.4 统计方法

采用IBM SPSS 23.0 统计学软件处理数据，用单因素K-S 法进行正态检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，方差齐的独立样本比较采用两独立两样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，等级计数资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生理论测试成绩比较

观察组理论考试总成绩 （83.99±14.72） 分高于对照组（82.97±13.84）分，但两组比较差异无统计学意义（t=0.692，P＞0.05）。 观察组优秀、合格人数多于对照组，不及格人数少于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组学生理论测试成绩比较[n（%）]

2.2 两组学生实践考核成绩比较

观察组优秀学生比例明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.588，P=0.010）。 见表2。

表2 两组学生实践考核成绩比较[n（%）]

3 讨论

该研究探讨了“临床同步线上课堂”在高职临床医学专业中的应用效果，尝试了高职临床医学专业新的实践教学模式的方式。 该研究利用成熟的网络信息技术，建立临床同步的“线上病房”作为医学生的临床课程阶段早期接触临床的实践平台。临床同步是指“病房”中的“患者”与临床病房患者在时效上保持高度同步。“患者”是采集人员通过影像信息技术实时传输临床患者的资料所形成。 医学生线上接触“患者”，在临床专家的带领下，全程参与“患者”的诊疗过程，实时跟踪，同步临床，构建了有效的、新的临床教学模式。

该研究取得了如下结果：①成功构建网络平台线上课堂，入选观察组的学生181 名顺利加入线上"诊断与内科课堂"，加入课题组老师8 名；课题组老师按照理论授课的进度联系采集团队的医生进行及时的病例采集，规范采集信息的行为，包括保密性、及时性、典型性、新颖性和危重性等； 学期18 周共报告临床各科现住院病例36 例，每个病例的汇报包括初次汇报、后续病情变化和检查结果汇报、后期明确诊断出院或者死亡的最后汇报3 个部分， 每个部分学生进行了逐步深入的病例分析，对照书本的理论内容和横向对比相似的病例，随时在线上课题提问和讨论，课题组老师主持讨论并回答问题；②组建了临床医生病例采集团队，精选有丰富临床经验的一线骨干医生组建病例采集团队，从临床繁杂的病例中选出典型病例，实时跟踪病人住院（入院情况、入院后辅助检查、诊断过程、治疗与效果）、出院以及随诊复查， 掌握病人即时的所有资料并实时上传至线上课堂，以保证病例的教学示范性和临床同步性；③组建了具有较强疾病诊疗和临床带教能力的病例分析专家团队，各科的专家受到邀请后加入线上课堂，针对每个病例进行类似于医院科室病例教学性质的讲解，从诊断的确立，治疗方案的形成，到该疾病相关知识和前沿发展进行系统的评价， 同时专家现场回答学生提出到了问题。任课教师把控课堂节奏，指导学生自主分析病例、聆听专家解读、向临床专家请教互动，完成每个病例的实践学习，巩固理论知识，增强诊疗能力，培养临床思维；④在观察组和对照组比较来考核学生的学习效果方面，观察组的理论考试成绩成绩更好，但两组差异无统计学意义（P＞0.05），两组的临床病例实践考核显示，观察组的成绩明显优于对照组（P＜0.05）；⑤课题在进行过程中逐渐积累和初步构建了诊断和内科学科的临床病例库。

目前在高等医学院校，临床医学专业的课程设计模式仍存在一些问题，当临床学生在学习临床诊断和内科外科等课程时，一般在实习的前一年上课，学生们知识局限于教材和理论，案例缺乏真实性和鲜活性，医学知识不能生动化和具体化，即使有以现代化模型为主的实训训练，不能体现真实临床情景，导致学习阶段的求知欲和动力不足[9]；即使有实习阶段的真实临床情景，但是临床实习期短，接触典型患者的机会较少，而且临床实践作为临床思维能力培养的重要阶段，与理论学习阶段的分离阻碍了学生及早建立和动态发展临床思维，导致临床思维能力滞后和不连续等问题[5]。 为改善这些医学教育问题，在欧美医学教育中，课程整合、问题式学习、以案例为引导式学习等教学方法成为研究热点并在高校普遍实行[10]。 英国医学院校学生从大一开始接触临床，而且临床教学阶段长达3 年。香港大学医学院也采用西方的医学教育模式，入学即开始实行临床问讯、床边教学的早期临床培养。但我国医学院校的学生在最后2 年进入临床教学阶段才开始接触临床。早接触临床成为课堂理论和临床实践从分开教学转化为一体化培养的一种有益尝试[11]，其以病例学习为中心，可以改善传统医学教育下理论和实践联系不紧密的情况，完善理论与实践教学体系。“早”临床教学理念已成为临床医学生培养的大势所趋[12]。

信息技术在教学中的普遍应用是现代医学教育的大势所趋[13]。 在教育中整合现代信息技术，能逐步实现教学内容的呈现方式、学生的学习方式、教师的教学方式和师生互动方式的变革，充分发挥信息技术的优势，为学生的学习和发展提供丰富多彩的教育环境和有效的学习工具[14]。 信息技术在医学教育领域的应用也更为普遍。在高职医学教育中充分利用互联网技术提高临床教育质量是教学改革中的有力武器[15]。 在该研究中，典型的临床病例在进入医院后，采集团队的医生能够在做到保密患者基本信息的前提下，将生动的临床资料，包括典型的查体局部图像、 心电图图像、X 线图像、CT 图像、动脉造影的影像等，及时传到线上课堂课题组，课题组进行编辑加工后能及时传给同学们讨论和思考，同时患者的病情变化转归都能及时通知到线上课堂的学生，促进同学们能在思考中求证，在否定和排除中寻找真相，在参与中期待患者的治愈，在反思中总结患者的病情恶化和死亡，临床专家能现场通过语音与学生交流授课，现场互动讨论，都体现了现代信息技术实现病房情景真实及时再现方面的不可替代的优势。

该研究构建了“临床同步线上课堂”，是利用先进的信息技术，建立临床同步的“病房”作为医学生的线上课堂，初步取得较好的教学效果。“临床同步线上课堂”可成为早期接触临床的较好的实践教学模式，使学生真正参与疾病的诊疗过程，体会知识的实用性，激发学习兴趣，提高学习效果；使学生直接面对真实患者进行实践学习，内化理论知识，提升临床实践技能；在安排“患者”入住线上课堂的过程中，创设了逼真的病房情景，学生在接触“患者”的过程中不断发现、分析、解决疾病问题，培养临床思维能力，增强岗位认知；具有丰富临床经验的临床专家最后的点评，帮助学生们在课堂实现了优质的教学查房，在专家的带领下不断塑造自己的临床思维模式，对学生将来尽快融入实习阶段和走向工作岗位具有重要意义。