张广萍，谭欣，陈团团，李昱，金艳

齐齐哈尔医学院附属第三医院神经内科，黑龙江齐齐哈尔 161000

医学本科教育的重要关键是临床实习教学，它是医学生理论联系实际的纽带，是将基础理论知识应用到临床实践中的重要阶段，临床实习教学质量的好坏直接影响到整个教学的教学质量，对医学生综合素质的培养有深远意义[1-2]。 根据教育厅最新指示要求，医学教育要全面推进素质教育，以培养学生的全面发展为目标，以培养医学生的创新精神和提高临床实践技能为重点，是目前医学高等教育改革的主要核心重点问题[3-4]。 因此，就对医学教育提出了新要求，要求教师选择合适的、科学的、高效的教学方法运用到医学课程中，培养综合能力适应社会需要的应用型医学毕业生，加快我国医疗事业的发展，符合社会对医学人才的需求，是临床教师需要迫切解决的医学教育问题[5-6]。 该研究2021 年1—9 月选取2017级27 名学生为研究组，选取2016 级27 名学生为对照组，对照组采用传统教学法授课。 研究组将临床路径结合PBL 教学应用于神经内科学的实习教学中，培养医学生具备规范化临床思维能力，从临床诊疗实际为出发点，真正去解决临床医疗中遇到的实际问题， 提高临床技能。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在齐齐哈尔医学院附属第三医院神经内科实习的2017 级临床医学专业5 年级实习生27 名为研究对象，年龄23～24 岁；男17 名、女10 名。以2016 级在该院神经内科轮转实习生27 名作为对照组，年龄22～24岁；男18 名、女9 名。两种学生在进入神经内科实习前均已接受同样理论课授课内容。两组研究对象比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

研究组采用临床路径结合PBL 教学方法。 教师翻阅大量文献和资料，了解临床路径的最新进展和具体实施方法，教师根据临床病例设计临床路径的相关问题，在学生轮转入科实习学习前的1 周内将临床路径涉及的相关问题发布给实习学生。 以脑梗死病例举例说明，将设计好的脑梗死病例的临床路径具体实施内容，根据该病的检查、诊断、鉴别诊断和治疗方案等总结出要提出的几个问题。 随后教师将问题提前发布给实习学生，教学要提前让实习学生对脑梗死疾病有个初步的认识和了解，实习带教教师对脑梗死疾病要有简单概括性的疾病说明介绍，但不对脑梗死疾病的检查方法、诊断、鉴别诊断和治疗方法进行讲述。组织学生自发主动地对该疾病发出疑问， 带教教师将这些疑问的问题归纳总结，让学生带着问题去完成临床实习，在实习中去找寻答案，带教教师和学生一起去对患者进行诊疗，在整个治疗中找到答案，完成问题。轮转周期结束后，学生将每个问题的答案整理，如果整理中出现新的疑问，继续在实习中寻求答案， 直到全部完成问题的答案为止。 最后带教教师将脑梗死疾病的整个诊疗过程进行总结，与学生的答案进行对比，找出不同之处，再共同分析讨论，最终确定正确的临床路径，完成治疗。

对照组采用传统案例教学方式。带教教师先以课堂形式授课讲解该疾病（脑梗死）的临床诊疗标准，包括：选择治疗方案的依据；治疗前准备（必须检查的项目如：三大常规、头CT、MRI 等）；治疗药物选择与使用时机；出院标准等。其次由带教教师根据住院患者实际的病情完成对该病讲解。由带教教师带领实习学生对住院的脑梗死患者从询问病史、体格检查、临床表现等基础资料，启发学生根据基础病例信息，在教师指导下给出治疗方案，完成病例的书写。

1.3 观察指标

全部轮转周期结束后，进行专科学业水平测试（专业知识和解决问题能力），实践技能、病例分析两个项目的考核，满分各100 分；问卷调查包括教师教学满意度和学生自我评价，具体对比两种不同教学法在教学满意度、激发实习学生学习兴趣满意度、培养学生临床思维满意度、解决临床实际问题能力、掌握诊疗能力满意度和带教教师授课满意度等方面的差异，每项满分记5 分。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析处理,符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩评分对比

全部轮转周期结束后，研究组的实践技能成绩、病例分析成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生考核成绩评分对比[（±s），分]

表1 两组学生考核成绩评分对比[（±s），分]

?

2.2 两组教学方法实施情况调查问卷对比

调查问卷共发放54 份，回收54 份，回收率为100%。研究组调查问卷在学生对新带教方法的满意度、对激发学生学习兴趣满意度、对培养学生临床思维的满意度、解决临床实际问题能力、掌握诊疗能力满意度、对带教教师授课满意度等方面优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组教学方法实施情况调查问卷对比[（±s），分]

表2 两组教学方法实施情况调查问卷对比[（±s），分]

?

3 讨论

神经内科是一门重要的临床学科，由于神经系统结构的复杂性，使得神经科疾病的教学内容抽象，且对实践性教学的要求也更高，使医学生在临床学习课程中往往缺乏主动学习的意识及创新的精神，教学效果较差。神经系统疾病受发病机制、病理生理变化、损伤部位等多种因素影响，会出现多种复杂的临床表现体征。 以学生在学习神经系统疾病中要按照定位、定性、定因的诊断原则和诊断步骤为标准，还要结合神经系统的解剖学、病理学和病理生理学等多方面医学基础知识，具备综合的知识才能掌握好神经系统的疾病，为治疗提供保障[7-10]。 因此，如何使神经系统比较抽象疾病表现更加生动、形象、具体，易于理解；如何有利于学生理论知识与实际临床应用紧密联系；如何培养学生主动发现问题、主动思考问题、主动学习知识的能力，是神经病学教学工作中重要的改革问题。

临床路径（clinical pathway，CP）是以循证医学证据为指导，针对某一疾病而建立的一套标准化的诊疗方案和程序，CP 不仅能够保证并改进医疗质量，提高工作效率，降低医疗成本，而且能够为临床、科研、教学提供可靠的数据资料[11]。 临床路径教学法源于标准化理论和循环理论，它是将现实和潜在问题进行统一化处理，供使用者共同和反复使用，规范和统一医务人员实施诊疗活动的顺序，避免其行为的随意性[12-13]。PBL 教学法是基于问题的学习，在复杂的、多变的、有意义的问题情境设计中学习知识，以分配小组讨论得出问题答案的形式，使学习者利用主观能动性去探索解决问题和组员之间的团队合作精神来完成学习，在得到问题答案的学习过程中加深对知识的掌握和理解，实现学生主动学习知识，养成终身学习的意识和能力[14-15]。 PBL 教学结合临床路径新的教学模式符合建构主义理论的建立，强调学习行为的主动性、社会性和情境性，注重在标准化情境中的个人主观能动性要素的发挥[16-17]。

该研究结果为全部轮转周期结束后，研究组的实践技能成绩为（84.30±2.58）分、病例分析成绩为（85.70±3.14）分优于对照组（P＜0.05）；研究组调查问卷在学生对新带教方法的满意度、对激发学生学习兴趣满意度、对培养学生临床思维的满意度、解决临床实际问题能力、掌握诊疗能力满意度、带教教师授课满意度等方面优于对照组（P＜0.05）。临床路径结合PBL 的教学模式在实习教学中的运用，实现了以学生为中心的主体地位，能够提高学生临床思维能力，提高临床实践技能操作水平等综合素质的能力[18]。

综上所述，临床路径结合PBL 教学模式在神经内科实习教学中的运用和实施，能够激发学生学习医学知识的兴趣， 对学科知识的完整性和系统性更易于掌握理解，从而使学生的临床思维体系得到再建立和提升，利用规范化和标准化的治疗理念，使学生真正运用所学的医学基础理论知识去解决临床中实际遇到的问题，得到教师和学生的好评，取得满意的教学效果。