姚敏

厦门市海沧医院耳鼻喉科，福建厦门 361026

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见疾病， 患者临床表现为鼻塞、脓涕、嗅觉障碍等症状，该病难以治愈，病情反复发作，严重影响到患者生活质量[1]。 部分患者经药物和手术治疗后， 因局部因素或全身性因素导致患者仍存在鼻塞、面部胀痛、嗅觉障碍等症状，CT检查患者鼻窦内黏膜水肿、囊泡、息肉等，发展为难治性鼻窦炎，其发病率在5.0%~10.0%[2-3]。 鼻内镜手术是治疗难治性鼻窦炎的有效方法，其操作精细、可视性高，可详细探查鼻腔与鼻道内病变组织，发现鼻窦炎、鼻息肉等病变，逐渐替代传统开放手术[4]。临床在鼻内镜探查鼻腔病变时， 可发现难治性鼻窦炎患者伴有中、上鼻甲病变，此时切除息肉样变或包绕的病变鼻甲，能消除鼻腔炎症，改善患者嗅觉功能[5]。但因中上鼻甲在鼻腔生理功能中发挥着重要作用，此时切除鼻甲的治疗措施并无明确依据。 现通过该项研究， 方便选取 2018 年 1 月—2021 年 1 月该院收治的65 例难治性鼻窦炎患者作为研究对象，探讨中上鼻甲部分切除术的效果， 旨为临床手术方法的选择提供参考。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的65 例难治性鼻窦炎患者进行回顾性研究法，按不同手术方法分为两组，对照组 30 例，男 18 例，女 12 例；年龄 24~68 岁，平均（52.85±4.18）岁；病程 1~12 年，平均（5.92±1.41）年；疾病分期：单纯型10 例，合并鼻息肉20 例；合并疾病：高血压10 例，糖尿病5 例，鼻中隔偏曲10 例，变应性鼻炎 5 例。 观察组 35 例，男 20 例，女 15 例；年龄 25~68 岁，平均（53.15±4.21）岁；病程 1~13 年，平均（6.01±1.45）年；疾病分期：单纯型 12 例，合并鼻息肉23 例；合并疾病：高血压8 例，糖尿病8 例，鼻中隔偏曲12 例，变应性鼻炎7 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：入组患者经临床表现、鼻内镜、影像学等综合检查，符合慢性鼻窦炎的诊断标准[6]；鼻内镜检查中鼻甲黏膜病变、 气房有病灶，lund-mackay评分：筛窦评分大于上颌窦评分；患者经药物治疗效果不佳，并接受过1 次以上的鼻内镜手术；术后经糖皮质激素、抗菌药物等系统性治疗后，治疗效果仍欠佳；患者具有完整的临床资料、随访资料。

排除标准：伴有恶性肿瘤者；伴有心、肝、肾等脏器疾病者；初诊为鼻窦炎者；临床资料不齐全者。

1.2 方法

两组患者术前均要戒烟、戒酒14 d，鼻腔冲洗、口服抗生素、糖皮质激素喷鼻连续7 d，口服甲泼尼龙片（国药准字 H20020224），24 mg/次，1 次/d，连续7 d。伴有的基础病灶者邀请会诊，评估麻醉风险。术前均已做鼻窦三维CT 检查，观察病变性质、部位、与周围解剖组织的关系。 观察组采用常规内镜下鼻窦开放术联合中上鼻甲部分切除术， 采用静吸复合麻醉，头高脚低位，伴鼻中隔偏曲者先做鼻中隔偏曲矫正术。 鼻内镜下定位中、上鼻甲、前后筛、上颌窦、蝶窦开口及颅底、眼眶平面，先用进口动力系统切除中鼻道、中鼻甲等部位息肉，扩大上颌窦切口，开放残余的前筛、后筛；在中鼻道穹窿部，将鼻丘残余气房和增生肉芽、 前壁的黏膜与骨质进行切除至额骨鼻突，尽量保护额窦口黏膜，彻底开放额窦。 术中使用电钻开放额窦、蝶窦及上颌窦并进行打磨，避免窦口黏膜封闭。 伴变应性鼻甲患者，可对下鼻甲前端、中鼻甲对应鼻中隔黏膜进行电凝。 中上鼻甲部分切除术：术中在鼻内镜下探查中上鼻甲组织，中鼻甲下1/2 咬切钳咬除，动力系统修整，上鼻甲被息肉包绕或息肉样变，进行上鼻甲下2/3 切除，充分暴露嗅裂及中线区域。对照组采用上述同样方法鼻窦开放术，但术中只清除息肉组织，中、上鼻甲息肉样变，均不采用鼻甲切除处理。 两组患者术后鼻腔置入可降解海绵填塞物，3 d 后吸出；术后静脉滴注抗菌药物；口服黏液促排剂；以糖皮质激素喷鼻，连续6 个月；使用生理盐水冲洗鼻腔，连续7 d。

1.3 观察指标

①临床效果：两组术后12 个月评估患者术后效果[7]，痊愈：鼻塞、脓涕、嗅觉障碍等症状消失，鼻内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化；好转：鼻塞、脓涕等症状减轻50%以上，仅有少量脓性分泌物，窦口开放好，窦腔黏膜有水肿、肥厚，或有肉芽组织形成；无效：临床症状改善不佳，内窥镜检查术腔粘连，窦口狭窄或窦口闭塞，有息肉形成；总有效=痊愈率+好转率。 ②比较两组手术前后鼻窦症状，在术前、术后12个月采用鼻腔鼻窦结局测试20（SNOT-20）量表[8]，主要是评价息肉、水肿、鼻漏、结痂、瘢痕症状，按严重程度（轻度、中度、重度）计0~2 分，评分越高，症状越严重。 ③比较两组手术前后鼻阻力，在术前、术后12 个月采用鼻压计（ATMOS2000 型）测量鼻气道阻力，于早晨 8∶00 测试，连续测量 3 次取平均值。 ④比较两组嗅觉功能：在术前、术后12 个月采用T&T 嗅觉功能检测法检测患者嗅觉功能， 选取不同性质及成分的物质的5 种食物，以每10 倍的间隔对嗅物进行稀释，取 8 种稀释浓度，分别计-2～5，0 分：正常嗅觉；5 为浓度最高，依次稀释浓度降低；用15×0.7 cm的无味滤纸前端浸蘸1 cm 的嗅素液，再将其置于受检者鼻孔下方 1～2 cm 处，闻嗅 2～3 次，嗅觉识别 0～1.0 为嗅觉正常；1.1～2.5 为轻度减退；2.6～4.0 为中度减退；4.1～5.5 为重度减退；5.5 以上为完全丧失。 ⑤比较两组术后并发症发生情况，包括鼻腔粘连、窦口闭锁、眶周青黑等。 ⑥复发率：两组术后连续复查12个月，无失访病例，统计术后复发率。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，采用（）表示，组间差异比较进行t 检验,计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行 χ2检验； 等级资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较

观察组手术效果总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组手术前后鼻窦症状及鼻道阻力比较

两组术前SNOT-20 评分、鼻道阻力比较差异无统计学意义 （P＞0.05）； 两组术后 12 个月 SNOT-20评分、鼻道阻力较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且与对照组比较，观察组降低更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者手术前后鼻窦症状及鼻道阻力比较（）Table 2 Comparison of sinus symptoms and nasal passage resistance between the two groups before and after surgery of patients（）

表2 两组患者手术前后鼻窦症状及鼻道阻力比较（）Table 2 Comparison of sinus symptoms and nasal passage resistance between the two groups before and after surgery of patients（）

注：a 表示与术前比较，P＜0.05

组别SNOT-20 评分（分）术前 术后12 个月鼻道阻力（kPa·L·s）术前 术后12 个月观察组（n=35）对照组（n=30）t 值P 值7.01±1.05 6.95±1.08 0.227 0.821（2.41±0.36）a（3.68±0.52）a 11.577＜0.001 0.60±0.12 0.58±0.11 0.696 0.489（0.31±0.08）a（0.42±0.10）a 4.925＜0.001

2.3 两组术后嗅觉功能比较

观察组术后嗅觉功能好于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者术后嗅觉功能比较[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative olfactory function between the two groups of patients [n(%)]

2.4 两组术后并发症发生情况比较

观察组术后1 例鼻腔粘连，占比率2.86%，对照组术后3 例鼻腔粘连、2 例窦口闭锁、2 例眶周青黑，占比率 23.33%， 差异有统计学意义 （χ2=4.525，P=0.033）。

2.5 两组复发率比较

两组术后连续复查12 个月，观察组术后鼻窦炎复发率 11.43%（4/35）， 对照组术后鼻窦炎复发率33.33%（10/30），差异有统计学意义（χ2=4.587，P=0.032）。

3 讨论

慢性鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔的慢性炎症反应，部分患者经过临床系统治疗，且仍存在不适症状，并伴有鼻窦黏膜水肿、 脓性分泌物等迁延难愈的慢性炎症改变，即为难治性鼻窦炎[9]。 目前临床对难治性鼻窦炎的治疗缺乏特异性一致方案， 且是鼻科治疗难点。 难治性鼻窦炎治疗困难主要分为局部因素及全身因素，局部因素是指围术期处理措施不当、手术不合理或术中鼻腔、鼻窦黏膜或黏骨膜损伤导致；全身因素主要是因鼻腔、 鼻窦黏膜炎症反应或全身炎症反应，比如哮喘、变态反应等[10]。 因此临床在治疗难治性鼻窦炎时， 多主张控制全身性疾病， 鼻腔冲洗、糖皮质激素喷鼻等，治疗基础疾病并会诊调整用药；加强健康宣教，提高患者对手术及疾病认识；术前做鼻窦三维CT 检查，评估病变范围、程度、解剖结构等， 识别中鼻道穹窿、 上颌窦口等关键解剖标志， 以此在最大程度上提高手术治疗安全性及有效性[11]。 尤其是鼻内窥镜技术的发展，其操作精细、准确， 可使临床医师在直视下充分了解鼻腔及鼻道病变组织，探查鼻窦炎、鼻息肉等病变组织，为手术治疗提供参考。 但在鼻内镜鼻窦开放术治疗难治性鼻窦炎时，是否保留病变上中鼻甲，临床尚未定论。 有研究认为中上鼻甲对维持鼻腔生理功能发挥着重要作用[12]。 可也有研究指出切除中上鼻甲，可以彻底清除病变组织，并能减少鼻腔粘连及狭窄，避免鼻腔结干痂，残留的中鼻甲残端可作为再次手术的标志[13]。该次研究采用中上鼻甲部分切除术， 摒弃窦内黏膜全部切除术或部分切除术，对鼻腔结构破坏性小，且不会影响患者的鼻腔、鼻窦黏膜的正常生理功能，维持患者术后较好的治疗效果。

该研究结果表明， 观察组手术效果总有效率91.43%高于对照组的 70.00%（P＜0.05），并发症发生率 2.86%低于对照组的 23.33%（P＜0.05），术后 12 个月复发率11.43%低于对照组的33.33%（P＜0.05）。结果发现， 术中联合中上鼻甲部分切除术可提高患者术后治疗效果，且并发症少、复发率低。 其结果有其他研究证实，孟繁杰等[14]结果显示研究组总有效率94.81%高于对照组的 81.82%（P＜0.05），术后粘连发生率 3.90%低于对照组的 16.88%（P＜0.05）。 具体原因分析：研究采用中上鼻甲部分切除术，中、上鼻甲病变及息肉包绕等，会影响患者的嗅觉功能，且保留中鼻甲会引起术后鼻腔粘连。 此时中上鼻甲部分切除术，由于鼻腔外侧壁是中鼻甲粘连的重要部位，该部位血管丰富，富含海绵体及腺体，此时切除部分中下鼻甲可减少鼻腔粘连的发生，有利于蝶窦、嗅裂及中线结构区域局部给药；此外中、上鼻甲是鼻窦炎、鼻息肉复发的主要部位， 此时部分切除可减少术后疾病的复发，而且术中进行中鼻甲的切除及矫形，可促进鼻腔分泌物的排出， 故能减少术后鼻腔粘连的发生[15]。

该组研究中， 观察组术后12 个月SNOT-20 评分、鼻道阻力低于对照组，嗅觉功能优于对照组（P＜0.05）。 提示采用鼻窦开放联合中上鼻甲部分切除术可减轻患者水肿、鼻漏、结痂等症状，降低鼻道阻力，恢复患者鼻腔嗅觉功能。具体原因分析：难治性鼻窦炎患者因鼻腔局部炎症反应、 组织水肿及炎症组织增殖，加之鼻息肉形成，会阻塞鼻腔嗅裂区，影响患者嗅觉功能；同时炎症细胞的广泛浸润，免疫反应介导的局部组织变态反应等，会增加鼻气道阻力，导致嗅觉功能障碍[16]。 此时为了恢复患者的鼻腔嗅觉功能，降低鼻道阻力，需要彻底清除炎症病变组织，减轻组织水肿，恢复鼻腔正常的通气功能。其中鼻腔嗅区黏膜位于上鼻甲内侧及对应的鼻中隔区域， 通常难治性鼻窦炎患者普遍存在中上鼻甲息肉样改变或被息肉包绕，此时会增加鼻道阻力，诱发嗅觉功能障碍[17]。 因此采用中上鼻甲部分切除术，切除嗅裂区息肉样的病变组织，充分线路嗅裂区，使气体分子能更好通过鼻中隔嗅区； 同时可在最大程度上切除病变组织，有利于治疗药物更好地抵达病变区，以此发挥药物作用，消除局部炎症反应，减少鼻腔粘连。 但由于中、上鼻甲是维持鼻窦口的天然屏障，也是鼻腔功能的重要标志。 此时采用中、上鼻甲切除术时，避免全部切除，可采用部分切除，避免中鼻甲全切后脑脊液鼻漏发生率，并要确保术中操作精细、细致，若后筛无病变，可不处理中鼻甲基板；若有后筛病变，打开基板并要保留基板下缘，以免中鼻甲漂移。对有嗅觉功能障碍者， 可切除上鼻甲处嗅裂区息肉样的病变组织，以此恢复患者嗅觉功能[18]。

综上所述， 难治性鼻窦炎患者经内镜下鼻窦开放术联合中上鼻甲部分切除术取得显著效果， 可减少鼻腔黏膜组织粘连的发生，降低鼻气道阻力，改善患者嗅觉功能，降低鼻窦炎复发率，临床意义高。 但该研究尚有一定局限性，研究样本量少，观察时间偏短，属回顾性研究，使研究结果数据存在偏倚，临床进一步扩大样本量、开展随机对照多中心使试验，以此明确中上鼻甲部分切除术的治疗效果。