李雨青 赵辉

中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部

国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心

聋病教育部重点实验室

聋病防治北京市重点实验室

中耳炎在耳科临床上是常见病、多发病，临床分类为分泌性中耳炎，化脓性中耳炎，中耳胆脂瘤以及特殊类型中耳炎等[1]。本文主要总结与比较各国儿童分泌性中耳炎的临床指南，不包括非化脓性中耳炎。OME是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，病因多为咽鼓管功能不良、感染、免疫等因素，由于儿童咽鼓管与成人相比管腔短并且水平，使得儿童更容易患分泌性中耳炎，临床表现为听力下降、耳痛、耳内闭塞感、耳鸣。本病的其他名称很多，命名均根据病程中的某一特点，其中主要是根据积液产生的机制以及液体的性质而命名，如渗液性中耳炎、渗出性中耳炎等[9]。在中国,根据1991年自然科学名词审定委员会的意见，将此病命名为分泌性中耳炎。治疗方面，花销较大且由于听力问题以及发育情况问题所带来的间接花销可能更大，且由于这种疾病的表现的隐蔽性可能会导致早期的忽视，所以对分泌性中耳炎的临床诊断与干预治疗显得尤为重要。很多国家都针对这一常见疾病制定了临床应用指南，但由于各国人种、国情等差异，各国指南也不尽相同。因此希望通过对这些指南的横向比较，对国内同行的临床工作提供一些借鉴。

1 2016年版美国指南

2016年版分泌性中耳炎临床应用指南（美国）是在2004年版本的基础上进行的修订，新指南适用于2个月到12岁的患儿，伴或不伴有发育障碍或其他易导致OME及其后遗症的潜在因素。通过旧指南作比较，发现新指南进一步强调了鼓气耳镜以及鼓室声导抗在临床诊断中的作用以及增加了对于OME的临床评估内容，对于OME的诊断提出了更加确切的原则，增加许多人文主义关怀的内容，以及对于OME的治疗方面提供了更加详细的方案和建议，具有临床证据做支持以及外部审查程序[2]。新指南旨在提供对于儿童分泌性中耳炎的临床诊断与治疗的相关建议，需要临床医生结合临床经验与指南相关内容，并且使患者与家属充分知情并同意。在该指南中，对于行动决策的推荐程度划分为三个等级：强烈建议表明该决策的利大于弊，反之亦然，且拥有高质量证据支持，在临床决策中，医生需要严格遵循高推荐水平的建议，除非有其他令人信服的办法；推荐为表明效益大于伤害（不推荐表明伤害大于效益），循证医学证据不强，医师通常遵循，但要求医生对所掌握的相关临床最新信息以及医生本人所了解到的患者情况进一步整合后，给出最佳的治疗方案；可选择表明不具有确定的临床支持证据，医师要充分考虑患者的意愿，决策时视具体情况具有一定的灵活性。《指南》提出的所有临床决策建议条目见表1。对于临床诊断中的相关问题，指南中强烈建议使用鼓气耳镜进行检查，如果在其检查后对于不确定的可疑OME进行声导抗测试。

表1 指南关键临床决策建议总结Table 1 Summary of recommendations for key clinical decisions in the guidelines[2]

上接表1

2 2018年版英国指南

指南主要适用于12岁以下的儿童。指南表明，由于OME疾病的隐蔽性导致其容易被忽视，因此必须对儿童听力损失的怀疑采取有效的措施。建议对听力损失进行为期3个月以上的观察(有准确的测听)，并观察其对儿童发育的影响，以确定是否出现缓解或是否需要进一步治疗。对疑似OME患儿的正式评估应包括:听力差、言语模糊或语言发育迟缓、注意力不集中和行为问题、听力波动、反复出现的耳部感染或上呼吸道感染;临床检查包括：耳镜检查、上呼吸道健康情况、一般发育状况、听力测试（应由经过培训的工作人员使用适合儿童发育阶段的测试进行，以及校准设备）、鼓室测量。在考虑干预前，双侧OME和听力损失的持久性应经过3个月的确认。患有持续性双侧OME的儿童，若较好耳听力水平为25-30dBHL或更差，平均为0.5、1、2 和 4 kHz(或同等 dBA，如果没有 dBHL)，应考虑手术干预。在特殊情况下，医疗专业人员应考虑对听力损失小于25-30dBHL的持续性双侧OME儿童进行手术干预，如果听力损失对儿童的发育、社会或教育地位的影响被判断为显著。一旦决定对儿童中耳炎进行手术干预，建议插入通气管。在没有持续和/或频繁的上呼吸道症状的情况下，不建议进行辅助腺样体切除术。OME患儿置入通气管后应随访，并重新评估其听力。不推荐以下治疗方法用于治疗OME:抗生素；外用或全身抗组胺剂；外用或全身减充血剂；外用或全身类固醇；顺势疗法；颅骨骨病针灸；饮食调整，包括益生菌、免疫刺激剂、按摩。应向患有持续性双侧OME和听力损失的儿童提供助听器，以替代禁止手术或不能接受手术的干预。在指南中还特别列出了对于唐氏综合症和腭裂儿童中耳炎的管理：对于患有中耳炎的唐氏综合症儿童的护理应由多学科专业团队进行评估与决定。伴有听力损失的唐氏综合症儿童应配戴助听器，在提供通气管以替代助听器治疗唐氏综合征儿童中耳炎前，应考虑以下因素:听力损失的严重性；儿童的年龄；通风管插入的实用性；通气管的风险；通风管的早期挤压的可能性。对于存在腭裂的患者，应在仔细的耳科和听力学评估后，在腭裂一期闭合处插入通气管，对于患有OME和持续性听力损失的腭裂儿童，应提供插入通气管作为助听器的替代选择[3]。

3 2018年版法国指南

2018年版法国指南是适用于小于12周岁的儿童患者，对于分泌性中耳炎的定义，该指南中特别指出了积液持续时间大于等于3个月，而在其余各国的指南中对于时间的定义较为模糊。在诊断方面，与其他指南并没有较大区别，仍旧以鼓气耳镜作为首选，但是补充鼻内窥镜也为诊断方式中的重要组成部分，其适用范围为当孩子打鼾或用嘴呼吸时，当腺样体切除而不放置鼓室通气管时。只有听力评估是必要的，应该系统地进行。纯音和言语测听，至少配合自由场测试，推荐在诊断语言迟缓、学习困难或平衡障碍的儿童中耳炎时使用。指南中指出，OME的处理取决于临床病史、鼓气耳镜的检查结果以及听力测试结果。药物治疗虽然可以缓解症状（主要作用于2个月时），但是无法治愈，由于OME患者有部分自愈的可能，所以药物治疗缓解症状后可以等待其自愈或者接受手术治疗，手术治疗以鼓膜造口术为首选，若同时含有腺样体肥大引起的一系列症状，如鼻部堵塞等可考虑行腺样体切除术。在指南中，根据最新实验结果显示，鼓膜造口可降低3岁以下儿童OME发作的频率[4]。

4 2015年版日本指南

该指南适用于12岁以下的患儿，但不适用于治疗后不改善或有胆脂瘤/粘连性中耳炎等后遗症的患者。对于诊断方面，鼓气耳镜是第一个检查，且强调最好使用手术显微镜、耳内窥镜或鼓气耳镜观察鼓膜。在指南中认为，纯音测听是诊断听力损失严重程度和类型的检查。在临床情况下，医生需要询问患者的鼻腔症状、口腔呼吸、打鼾、夜间睡眠呼吸暂停以及季节性或常年性鼻炎症状，然后检查患者的鼻腔、口腔和咽部。只有在考虑到进行测试的原因与测试是否有创和成本之间的平衡之后，才应该进行进一步的测试。对于无风险的OME患儿(包括鼓膜病理改变)，建议自积液发生之日起或诊断之日起观察等待3个月。临床医生可以选择继续密切监测OME患者超过3个月，特别是在鼓膜无任何病理改变(即粘连或回缩)的情况下。指南中对于治疗方面，不推荐使用抗生素类药物进行治疗，并且日本的健康保险制度不允许使用抗生素治疗OME，若药物治疗不缓解则进行手术治疗，需要认真仔细的确认3岁以下患儿的手术指征，手术时机的选择：对于双侧中耳炎持续3个月或以上，且有听力困难且双侧耳中度或重度听力损失(40 dB及以上)的儿童，临床医生应提供双侧鼓室造瘘置管。对于单侧或双侧OME患儿，持续3个月及以上，且观察到鼓膜不张、粘连等病理改变的患儿，临床医生应给予鼓膜造瘘置管治疗。临床医生可能会建议双侧鼓室积液持续3个月或更长时间，甚至在听力损失25-39分贝的病例中置入鼓膜造瘘管。临床医生可考虑对患有单侧或双侧鼓室积液3个月或更长时间的儿童进行鼓膜造口插管，并观察可能与鼓室积液相关的临床发现，如在校活动减少、前庭症状、学习成绩下降、耳朵不适和生活质量下降。但是，由于发育障碍引起的症状被排除在外[5]。

5 中国关于OME的临床指南

由于我国以往对于儿童分泌性中耳炎诊断方法的落后和认识的不足，过去认为我国儿童分泌性中耳炎的发病率较低，但根据近二十年的医学技术的发展和流行病学调查的研究，纠正了我国以往认为儿童分泌性中耳炎发病率很低的观点，但与欧美国家相关的调查资料相比，我国临床流行病学研究资料有限。对北京市616名学龄前儿童行听力筛查结果显示，8名儿童患有OME[6]，可见OME是儿童非常常见的疾病。在最新的指南中指出50%的儿童分泌性中耳炎发生在1岁之前，2岁时升至60%，3岁以内11.7%-20.8%，7岁时降至2.68%-8.13%，40%的患儿可复发，虽然整体发病率与欧美国家的相关调查研究未有较大差异，发病率相差无几，不能支持有种族差异性，但在发病高峰年龄方面仍有所不同。最新指南中强调根据听力下降等临床表现以及急性耳痛等耳部症状，辅以耳镜检查、声导抗测试、纯音听力测听、ABR检查结果综合分析，确定诊断。在治疗上，对于发病3个月内不具有高危因素的患儿，应避免进行不必要的医学干预[7]。在治疗过程中,避免使用糖皮质激素(口服或鼻内)、抗生素、减充血剂或抗组胺剂等药物。对于患耳听力损失≥25dBHL，有气骨导差或影响言语交流与学习；检查发现鼓膜明显内陷、粘连和/或积液；6个月内发作≥3次，或1年内发作≥4次，符合以上情况之一的单侧或双侧OME,且病程超过3个月，鼓室图呈B型或C型建议进行鼓膜置管治疗，对于符合腺样体切除适应证（伴有反复发作的鼻窦炎、鼻咽炎；OME反复发作；再次鼓膜置管；其他符合腺样体切除的指征）的4岁以上的患儿应行腺样体切除。术后应对患儿进行间隔随访，除了要对术后恢复效果进行评估外，也要对患儿的言语以及社交能力进行关注，以达到更好的临床效果。

6 总结

6.1 各国指南中的相同之处

通过对各类文献的查阅与整合，由于OME疾病对于患儿本身听力以及语言功能上的损害，所以对于儿童OME的临床诊断，各国的指南中强调了鼓气耳镜和鼓室声导抗的应用，并且推荐对患儿进行听力和言语评估的内容。且各国也都肯定了胃食管反流病与分泌性中耳炎的关联。在治疗方面，随着各国医疗水平的提升以及对儿童OME认识的加深，不同国家的指南中在临床决策中都将患者意愿作为重要因素考虑，且对于临床支持治疗证据不足的患者，自身情况以及选择放在了重要位置。由于OME具有自愈的可能，所以建议对患儿进行为期3个月的听力检测以确定是否具有干预指征，不建议使用糖皮质激素、抗生素、抗组胺类药物等治疗OME，肯定了手术对于分泌性中耳炎的治疗作用，以鼓膜置管为较合适的手术方式，除非含有明确指征，不建议进行腺样体切除，且术后要对患者进行听力定期随访，评估听力改善情况。

6.2 各国指南中的不同之处

各国指南虽然在诊断与治疗当中具有众多相似之处，也达成了国际共识，但也有不同之处。在日本指南中，OME被定义为伴有中耳积液而无鼓膜穿孔，导致听力损失的中耳炎。在美国指南中，OME被定义为中耳内有液体，但没有急性耳感染的症状或迹象。美国和欧洲指南的主要目的是确定何时患者应转介耳鼻喉科专家进行鼓膜置管。相反，在日本，耳鼻喉科医生主要负责儿童中耳炎的初级护理，中耳炎是与周围器官的相关炎症病变一起观察和治疗的。对于治疗中通气管的选择，各国也有所不同，欧洲、中国、南非等国家主要应用Shepard管，且建议6～12个月取出；北美主要应用氟塑料Armstrong管，建议9～14个月取出[8]。

中国的最新指南中，在流行病学调查方面，2岁时是发病高峰，相对于欧美国家的1岁时为高峰有所不同，但在儿童OME发病率的流行病调查研究中并未显示出种族差异性；在听力检查方面，对6～7月龄的儿童进行声导抗测试时，不能使用226Hz为探测音，易出现因“正常图形”而导致的漏诊，建议使用1000 Hz探测音检测，在其他国家指南中并未涉及；在手术治疗方面，对于腺样体切除的手术时机，欧美国家认为鼻部堵塞、慢性腺样体炎为其适应症，在中国的相关指南中增加了再次鼓膜置管作为手术指征[7]。

虽然各国对于儿童分泌性中耳炎的诊断与治疗都有相应的指南，基本原则比较接近，但是对于儿童分泌性中耳炎的认识仍有不足，需要有更加完善以及综合的流行病学调查研究资料，尤其对于国内的儿童分泌性中耳炎的诊断与治疗方面仍有许多疑问与争议，例如对于观察3个月以上但未达到手术指征的患儿的治疗方案并没有系统阐明，需要更加规范化的临床指南以规范国内的临床治疗。综上所述，由于临床医学技术的提升以及对儿童分泌性中耳炎的认识增加，各国对于此病的指南指导趋于完善，对于不同情况、不同个体的治疗方案以及治疗时机也做了详细的阐述，但临床流行病研究资料仍然有限，需要更多的临床流行病研究资料来为指南的更新、临床的指导来奠定基础。