王志斌张金翠陶祥明吴子明

1蚌埠医学院附属蚌埠第三人民医院眩晕中心(蚌埠 233000)

2解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心(北京 100853）

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是临床上最常见前庭外周眩晕疾病，主要表现为头位改变诱发眩晕。它的发病机理是异位的耳石颗粒在半规管内因重力作用位移激发前庭眼反射引起眼球震颤，患者临床上表现为持续数秒到一分钟的眩晕[1,2]。1985年Mc-Clure[3]在对一例眩晕患者进行位置性眼震试验时发现向地性眼震，首次提出了水平半规管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)的概念和临床特点。

BPPV首选的治疗方法是耳石复位治疗（canalith-repositioning procedure，CRP），CRP的目的是使移位的耳石颗粒随头位改变在重力的作用下从半规管回到椭圆囊内，从而解决患者的眩晕症状。Barbecue复位法和Gufoni法是HC-BPPV管石症常用的复位方法，初次复位成功率为60.9%-85%[4,5]，尽管CRP的成功率较高，但临床上仍有部分患者即使在反复复位治疗后仍会出现顽固性眩晕及眼球震颤。这些首次复位未能取得成功的病例，通常出现在因恐惧或恶心呕吐等无法耐受复位过程的患者或者一些肢体残疾或脊柱疾病活动受限的患者；另外半规管解剖异常、耳石颗粒细小、附壁等因素也可能是难治原因。因此，作者根据管石症的发病机制和半规管的解剖特点，指导首诊未能痊愈的该类患者在家中进行高枕平卧位和向健侧卧位的睡眠体位，称为改良体位限制（modified position restriction，MPR）[6,7]，并开展前瞻性随机对照研究，探究CRP联合MPR的疗效及对患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 实验设计

这是一项前瞻性随机对照研究，旨在评估接受2种不同治疗方式的入组患者治疗HC-BPPV的眩晕症状消失时间，残余头晕及整体舒适度。本研究得到蚌埠市第三人民医院伦理委员会的批准（论科批字[2019]第11号）。收集了2019年2月～2020年12月就诊于蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院眩晕门诊并被确诊的HC-BPPV管石症患者中，经首诊手法复位治疗未痊愈80例患者作为研究对象，按照门诊就诊卡号单双数，单号分为CRP组，双号联合MPR治疗分为CRP+MPR组。

1.2 纳入标准

所有患者符合中华医学会2017年制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》的诊断依据[8]。①18岁以上；②患者并具有一定文化程度，能够理解问卷中内容，自愿接受本研究并能配合治疗和随访；③Roll test双侧均诱发向地性眼震，强度与患者眩晕症状感觉一致，Dix-Hallpike试验阴性；④首次发病经同一专门培训的技师进行2～3次CRP仍有眩晕及眼震的未痊愈的HC-BPPV管石症患者。

1.2 排除标准

①继发性BPP V、复合管BPPV；②自发性眼球震颤患者；③中枢神经系统疾病引起的体位性眩晕；④充分沟通仍因对体位改变而担心眩晕及恶心、呕吐加重不能接受手法复位治疗的恐惧患者；⑤可疑存在非HC-BPPV患者；⑥近期服用过前庭抑制剂患者及急性期已经接受过手法复位患者；⑦有严重心血管疾病、脊柱疾病、痴呆或精神障碍史，文化程度较低，智力低下，不能配合治疗及理解问卷内容者。

1.3 眼震记录

变位试验及复位过程使用红外线视频眼震电图仪(VO425，国际听力，丹麦)观察和记录眼震潜伏期、持续时间并测量双侧的慢相角速度。

1.5 治疗方法

治疗前向患者科普BPPV知识，解释该病发病机理，消除患者顾虑，充分告知治疗时的注意事项和要求，征得患者同意并取得患者最大限度的配合。治疗后根据患者分组告诉患者复位后相应的干预措施，指导患者做眩晕日记，记录眩晕及残余头晕情况。

耳石复位：连续完成2～3次Barbecue复位法或Gufoni法治疗，间隔30分钟再次行Dix-Hallpike(DH)试验及Roll test(RT)，记录患者眼震及眩晕情况。对于眩晕和眼震未完全消失的患者，按照门诊就诊卡号单双数随机入组，CRP+MPR组患者除接受CRP治疗外，同时行MPR。MPR包括2个部分：①睡眠时高枕（头与床面有30°角）平卧及健侧卧位交替，避免向患侧转头；②非睡眠时避免过度低头、抬头如系鞋带、仰望、左右剧烈转头等动作。

1.6 疗效评估及随访

治疗开始后，2-3天复诊一次，复查DH和RT。眼震阳性患者反复复位治疗后，直到复查符合2017年中华医学会耳鼻咽喉分会制定的BPPV疗效评估中“痊愈”的标准：①主观位置性眩晕完全消失；②位置试验时无诱发性眩晕及眼球震颤。记录患者眩晕残障量表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)评分，RT达到阴性结果及残余头晕所需的天数，以及患者治疗过程中舒适度的总体视觉模拟量表(Visual Analog Scale，VAS)评分。

1.7 质量控制

调查人员由眩晕门诊专科大夫完成，人员固定，熟悉问卷内容。发放问卷时调查人员向患者讲明调查目的、意义及填表要求，填写过程中对问卷有疑问时可随时咨询。每份问卷的填写时间约10 min，填写完毕后交回调查人员。调查人员回收问卷时核查，保证无漏项。

1.8 统计方法

运用SPSS 24.0统计软件对资料进行统计分析，对计数资料采取例数（构成比）描述；计量资料采用均数±标准差（）描述，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05视为有统计学意义。

2 结果

入选研究对象共80例。除去2例失访和3例不能耐受MPR治疗，最终成功纳入75例，其中CPR组38例，CRP+MPR组37例。2组患者年龄、病史、性别及患病侧别、基础疾病及治疗前DHI评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性(表 1)。CPR+MPR组RT阴性结果平均时间3.24±1.56天明显少于CRP组4.07±1.37天，2组患者达到眼震消失时间有统计学意义（t=2.45,P=0.017，图1）,CRP+MPR 组治疗过程中总体舒适度VAS评分及DHI评分分别为4.07±1.37和14.79±6.62，小于CRP组4.92±1.38和18.44±6.77（t=2.68,P=0.009，t=2.36,P=0.021，图2，图3）。CRP+MPR组治疗后残余头晕平均持续10.98±4.21天与CPR组平均11.51±5.15天比较无统计学意义（P=0.571，图4）。

表1 研究人群的临床特征Table 1 Clinical characteristics of study population

图1 两组患者Roll test眼震阴性结果平均时间。CRP+MPR组达到Roll试验阴性时间(3.24±1.56)与CRP组(4.07±1.37)有显著性差异（t=2.45,P=0.017）。Fig.1 Time spent on reaching a negative result of the Roll test in the CRP+MPR group and CRP group.Denotes significant difference between the duration to reach Roll test negative result in the CRP+MPR group(3.24±1.56)and CRP group（4.07±1.37），（t=2.45,P=0.017）.

图2 两组患者VAS评分对比。CRP+MPR组VAS评分(4.07±1.37)，CRP组(4.92±1.38)，差异有统计学意义（t=2.68,P=0.009）。Fig.2 Comparison of VAS scales in the CPR+MPR group and CRP group.Denotes significant difference between the VAS scales in the CRP+MPR group(4.07±1.37)and CRP groups(4.92±1.38)，（t=2.68,P=0.009）.

图3 两组患者DHI得分对比。治疗后CRP+MPR组DHI为14.79±6.62,CRP组为18.44±6.77，差异有统计学意义（t=2.36,P=0.021）。Fig.3 Comparison of DHI in the CRP+MPR group and CRP group.Denotes significant difference between the DHI in the CRP+MPR group（14.79±6.62）and CRP group（18.44±6.77）after treatment（t=2.36,P=0.021）.

图4 两组患者残余头晕时间对比。CRP+MPR组眩晕症状残留头晕持续时间(10.98±4.21)与CRP组(11.51±5.15)在治疗开始时间上差异无统计学意义（P＞0.05）。Fig.4 The duration to reach relief of residual dizziness in the CRP+MPR group and CRP group.

3 讨论

BPPV是自限性疾病。尽管多数患者可以在发病后2～6周内自愈，但CRP可缩短患者眩晕持续时间，减少患者恐惧，提高患者生活质量[2,9]。Barbecue复位法和Gufoni法是HC-BPPV管石症常用的复位治疗方法，初次复位成功率为60.9%-85%[4,5]。复位成功的患者，临床实践指南及国内外学者均不建议体位限制[2,8,10]。但CRP未能痊愈的患者，即使医生不要求强迫体位，患者常因睡眠时翻身、转头等动作诱发眩晕及恶心、呕吐而被动固定在某一位置。长时间固定在一个体位会引起颈部肌肉僵硬酸痛，影响患者睡眠，加重患者恐惧情绪，影响患者康复。Brandt-Daroff训练是一种广泛用于巩固CRP疗效的家中自我复位方法[11]，要求患者在180°的冠状面上重复运动促进耳石回落椭圆囊。然而，患者在眩晕急性期操作较为困难，同时Brandt-Daroff训练的成功率也较低[12]。为此，作者根据内耳解剖学特点，提出MPR。患者睡眠时抬高头位30°使水平半规管与重力线平行，与健侧卧位交替头位可以借助惯性和（或）重力及内淋巴液流动的冲刷使移位的耳石游离半规管，回到前庭。MPR即可以避免长时间固定体位引起肌肉僵硬，提高患者的睡眠质量、整体舒适度；亦可避免患侧卧位睡眠，耳石向壶腹运动黏附到管壁或嵴顶的概率，提高疗效。日常活动中避免过度低头、抬头等动作可防止患者因突发剧烈眩晕发生跌倒风险。本研究中，CRP+MPR组达到阴性的时间明显短于CRP组，这也提示联合MPR可加速耳石复位，促进患者早日康复。

DHI由Jacobson等[13]设计，可由病人自行填写，被广泛用于BPPV等眩晕疾病患者生活质量评估。DHI不仅可以判断患者的当前眩晕状况，还可以用于评价患者的情绪、功能和躯体的总体情况，以及帮助制定下一步治疗方案[14,15]。VAS评分是一种单项目测量方法，患者在一条线上或一个量表上自我评价并标记他的生活质量，其中锚定值通常为最佳生活质量（0分）和最差生活质量（10分），长期以来被用于测量患者健康状况和生活质量[16]。在这项研究中，2组患者都没限制日常活动的姿势，CPR组多数患者睡眠时因担心诱发眩晕而固定在一个体位，被动地采取了体位限制，虽然没有引起颈部副损伤的病例，但研究结果显示CPR组治疗后DHI及VAS评分明显高于CRP+MPR组，这一结果侧面也反映了体位限制可很大程度影响患者的疗效和整体舒适感，同时也证实了MPR的优势。通过MPR，患者可以在睡眠时相对自由地翻身、转头，患者能够主动配合，有利于疾病的早期康复。

BPPV成功复位后，仍有部分患者表现为持续一定时间的漂浮感、不稳感等残余头晕症状。既往研究表明残留头晕在耳石成功复位后的总患病率为31%～61%，可持续数天到数周，残余头晕与患者性别、受累的半规管、复位操作次数及眼球震颤的强弱程度无明显相关性，但与患者病史、日常活动量下降、伴有焦虑和年龄因素有关[17-20]。在本研究中，所有患者均伴发或轻或重的残余头晕症状。虽然2组患者残余头晕持续时间无统计学意义，但与CRP组相比，CRP+MPR组患者伴发残留头晕平均时间较短。CRP+MPR组有1例，CRP组有2例患者残余头晕持续2月余。这3例患者在服用抗焦虑药后，症状最终消失。BPPV复位后残余头晕的病因尚不清楚，可能的原因有：①交感神经失调；②椭圆囊功能障碍；③存在且未被确诊的前庭功能障碍；④CRP后的中枢适应延迟；⑤半规管内未被完全复位的耳石颗粒，不足以刺激前庭眼反射引起眩晕，仅表现为头晕[21]。临床上常用的针对残余头晕的治疗方法包括前庭康复锻炼，药物如倍他司汀、抗焦虑药等治疗[21,22]。但均缺乏强有力的证据来支持这些方法。因此，在临床工作中，排除恶性眩晕的同时，向患者合理解释疾病发生发展规律，可消除患者焦虑情绪，预防心因性疾病的发生。

本研究有一定的局限性。这是一个单中心、小样本量研究，可能存在潜在的结果偏差；尽管CRP+MPR组的所有患者都声称他们在家完成了MPR，但由于患者在家中缺乏有效地监督，MPR的疗效可能被低估。尽管如此，接受CRP与MPR联合治疗的首诊未痊愈的HC-BPPV患者在症状缓解、舒适度等方面均有获益。期待将来联合多中心加大样本量进一步深入研究。