沈 洁

(广西中医药大学附属瑞康医院口腔科，南宁市 530001，电子邮箱：shenjieyee@163.com)

临床上根管预备时常会遇到弯曲根管，可能出现根管弯曲度改变、根管拉直、台阶形成和侧穿等现象[1]。因此，如何在预备弯曲根管时尽可能保持根管的原始解剖走向，形成光滑而连续的锥形根管，成为临床急需解决的问题[2]。近年来，临床上出现了一批具有良好切削成形能力、弹性模量低、柔韧性好的新型机用镍钛锉，这些镍钛锉被认为更适合弯曲根管的预备，代表性器械有Hyflex CM(HCM)、Twisted Files(TF)和ProTaper Gold(PTG)等[3]。当前，已有诸多学者利用显微CT观察HCM、TF和PTG预备弯曲根管的成形能力[4-7]，如Zhao等[4]通过显微CT观察上颌第一磨牙近颊弯曲根管发现，采用HCM、TF预备时根尖部根管偏移量无显著差异；Gu等[5]利用显微CT比较HCM、TF、V Taper 2H和WaveOne预备S形树脂模拟根管的偏移情况，发现HCM造成的偏移量最小，而TF造成的根尖部的根管偏移量最大。上述研究结果提示,不同的镍钛锉器械在预备弯曲根管时的成形效果存在不一致性。基于此，本研究选择离体磨牙重度弯曲根管为实验样本，采用显微CT分别从根尖段和根管弯曲最大处观察采用HCM、TF和PTG预备根管的成形效果，以期为重度弯曲根管的预备选择更适合的镍钛锉提供参考。

1 研究方法

1.1 样本收集 收集因重度牙周炎拔除且具有重度弯曲根管的30颗下颌第一恒磨牙，按照随机数字表将其分为HCM组、TF组和PTG组，每组10颗。纳入标准：(1)根据Schneider 测量法[8]，确定为重度弯曲的根管(弯曲度30°～ 40°)；(2)牙体完整，髓室底完整；(3)无牙髓治疗史；(4)根尖发育完全，有独立的根尖孔；(5)使用10号K锉能顺利疏通根管；(6)根管无钙化、无内外吸收。排除标准：(1)根管钙化不通；(2)根尖孔闭合不全；(3)根管有内外吸收。3组离体磨牙的根管弯曲度、根管弯曲半径、根管工作长度差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组离体磨牙的一般情况比较(x±s)

1.2 根管预备前显微CT扫描 常规开髓，使用10号K锉(瑞士Dentsply Maillefer公司)疏通根管，用硅橡胶固定离体磨牙并标记。采用显微CT(瑞士SCANCO Medical AG公司，型号：μCT100)对各离体磨牙进行扫描，扫描参数设置为电压70 kV，电流200 μA，分辨率22.5 μm，曝光时间400 ms。获取轴向横截面图像，采用Mimics Medical 20.0软件进行分析，记录各离体磨牙距离根尖孔1 mm、2 mm、3 mm、4 mm、5 mm处及根管最大弯曲处的近远中根管壁厚度最小值。

1.3 根管预备 使用镍钛锉预备根管，每支镍钛锉预备5个根管后更换，每次更换镍钛锉前均使用3%双氧水和生理盐水交替冲洗根管。3组镍钛锉严格按照厂家推荐的参数(见表2)进行设置，统一预备至主尖锉尖端直径均为0.25 mm(型号25号)，以排除不同镍钛锉尖端直径对根管成形的影响。所有根管预备均由同一位经过培训的有经验的医师完成。

表2 3种镍钛锉预备程序

1.4 根管预备后显微CT扫描 根管预备后，用显微CT再次对各离体磨牙进行扫描，根据硅橡胶上的标记使根管预备前后扫描位置保持一致，扫描参数、数据获取方法和分析方法与预备前相同。再次记录各离体磨牙距离根尖孔1 mm、2 mm、3 mm、4 mm、5 mm处及根管最大弯曲处的近远中根管壁厚度最小值。

1.5 根管偏移量和轴中心率的计算 根据Gambill的公式[9]，计算各组离体磨牙距离根尖孔1 mm、2 mm、3 mm、4 mm、5 mm处，以及根管最大弯曲处的根管偏移量和轴中心率，公式如下：

根管偏移量=(X1-X2)-(Y1-Y2)，轴中心率=(X1-X2)/(Y1-Y2)或(Y1-Y2)/(X1-X2)。其中X1、X2分别为弯曲根管预备前、预备后的近中根管壁厚度最小值，Y1、Y2分别为弯曲根管预备前、预备后的远中根管壁厚度最小值。根管偏移量数值为0表示没有根管偏移。轴中心率代表根管预备器械中心定位的能力，计算时将(X1-X2)、(Y1-Y2)两者中数值较小的一组作为分子，另一个作为分母，数值为1代表中心定位能力最佳。

1.6 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，对根管偏移量进行lg(100×X+1)转换、轴中心率的数据进行lg(X+1)转换(X均为原始数据)，使其满足正态分布和方差齐性检验要求，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步多重比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组离体磨牙距离根尖孔1～5 mm处的根管偏移量和轴中心率的比较 本研究中3组离体磨牙距离根尖孔1～5 mm处的根管偏移量原始数据均不超过0.3 mm。3组离体磨牙距离根尖孔1～5 mm处的根管偏移量、轴中心率差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3、表4。3组根管预备过程中均无器械分离发生，根管壁无台阶形成和侧穿等现象。

表3 3组离体磨牙距离根尖孔1～5 mm处的根管偏移量[lg(100×X+1)]的比较(x±s，mm)

表4 3组离体磨牙距离根尖孔1～5 mm处的轴中心率[lg(X+1)]的比较(x±s )

2.2 3组离体磨牙根管最大弯曲处的根管偏移量和轴中心率的比较 本研究中3组根管最大弯曲处的根管偏移量原始数据均不超过0.3 mm。3组离体磨牙根管最大弯曲处的根管偏移量、轴中心率差异有统计学意义(均P<0.05)，其中PTG组的根管偏移量最小、轴中心率最大。见表5、图1。

表5 3组离体磨牙根管最大弯曲处的根管偏移量[lg(100×X+1)]和轴中心率[lg(X+1)]的比较(x±s)

图1 3组离体磨牙根管预备前后根管最大弯曲处的显微CT轴向横截面图￣

3 讨 论

临床上，在磨牙区的根管预备中经常遇到弯曲根管。本研究选择下颌第一恒磨牙重度弯曲根管为研究对象，与树脂模拟弯曲根管相比更具有临床现实意义，且采用显微CT测量根管偏移量和轴中心率，精确度高(分辨率达22.5 μm)，对样本无损伤，使其在研究重度弯曲根管成形效果方面具有独特的优势[10]。

有研究[11]显示，根管偏移量大于0.3 mm会对根尖封闭效果造成不利影响。本研究中3组离体磨牙距离根尖孔1～5 mm处及根管最大弯曲处的根管偏移量均不超过0.3 mm，且无器械分离，显微CT显示根管壁无台阶形成和侧穿等现象，表明3种镍钛锉预备弯曲根管都安全有效，这与新型热机械加工处理的镍钛锉具有良好的柔韧性，能预弯且没有回弹性等机械性能有关[12]。有研究表明，新型镍钛锉具有良好的机械性能，可更好地顺应根管原始走向，被认为更适合弯曲根管的预备[13]。

Zhao等[4]通过显微CT观察上颌第一磨牙近颊弯曲根管，发现采用HCM、TF预备根管造成的根管偏移量无显著差异；Marceliano-Alves等[14]通过显微CT分析了Reciproc、WaveOne、HCM和TF在下颌磨牙近中根管的成形效果，发现HCM和TF相较于Reciproc、WaveOne能更好地保持根管原始解剖走向，具有更好的中心定位能力，而HCM与TF在中心定位能力方面无显著差异。但本研究结果显示，距离根尖孔3 mm和5 mm 处，TF组根管偏移量小于HCM组，距离根尖孔3 mm、5 mm处，TF组轴中心率大于HCM组(均P<0.05)，提示TF较HCM具有更好的预备弯曲根管的能力。本研究结果还显示，PTG组根管最大弯曲处的根管偏移量小于HCM组和TF组，轴中心率大于HCM组和TF组(均P<0.05)，说明根管弯曲度越大，PTG在中心定位能力方面更具优势，能更好地维持根管原始解剖外形。其原因可能与以下方面有关：(1)与镍钛合金的晶相有关。TF主要包含奥氏体，HCM以马氏体为主并包含一定量的奥氏体和R相，而PTG具有特殊的两阶段相变行为，即经过中间相R相从奥氏体转换成马氏体，PTG的奥氏体相转变完成的温度高于体温37℃，这使得正常状态下PTG基本处于马氏体[15]，因此PTG在预备弯曲根管时不具有超回弹性，对根管壁没有回弹力，从而产生更小的根管偏移量。李姝慧等[13]比较PTG与PTU在弯曲根管预备中牙本质微裂的研究中发现，PTG不易造成根管弯曲部微裂，而且根管越弯曲，越能减少微裂的发生。这与本研究结果类似，突出了PTG在根管最大弯曲处的优势。(2)与镍钛锉横截面的设计形态有关。PTG的横截面为凸三角形，TF的横截面为正三角形，HCM的横截面为三角形。Berutti等[16]研究表明，凸三角形横截面更适合用于根管中上段的预备，可能是因为凸三角形横截面增大了器械核心，在根管预备时镍钛锉与根管壁呈短弧形切削形式，与三角形横截面点状接触相比增大了与根管壁的接触面积，从而可以更均匀有效地切削根管壁。(3)与器械锥度有关。本研究中仅PTG是变锥度设计，而HCM和TF均为恒定锥度设计。PTG系统末端锥度小、尖端锥度大，为渐进式变锥度设计，且PTG的尖端不具有切割功能，这种变锥度设计增加了器械的柔韧性，能更好地维持根管形态，从而成形能力更好[17-18]。有研究报告，在根尖预备至相同号数(25号)的情况下，锥度越大清理效果越好，根尖成形能力也越好[19]。(4)与器械运动模式有关。PTG、HCM和TF 3种镍钛锉的运动方式分别是中心旋转运动、往复运动和自适应运动方式。Ahn等[20]在一项离体牙的实验中发现，中心旋转运动较往复运动产生更少的根管偏移量。Silva等[21]的研究显示，中心旋转运动较自适应运动在弯曲根管中产生的偏移量更少。本研究中PTG组根管最大弯曲处的根管偏移量小于HCM组和TF组，与上述研究结果类似。有研究表明，在根尖1/3区域，自适应运动镍钛锉中心定位能力优于往复运动模式的镍钛锉[22]，推测TF组中心定位能力应优于HCM组。然而本研究显示在根尖1～2 mm处HCM组和TF组表现出相似的中心定位能力，说明运动方式可能不能单独影响器械成形能力。至于中心定位能力是否与其他因素存在协同影响，比如转速、镍钛锉螺纹距离、根管本身解剖外形和弯曲处应力分布等，尚需进一步研究。

综上所述，PTG、HCM和TF镍钛锉均能安全有效地预备弯曲根管，其中PTG的中心定位能力更好，更适合重度弯曲根管的预备。