赵秀丽 赵钦

[摘要] 目的 對创伤后骨髓炎患者血清中常见炎性标志物降钙素原（PCT）、中性粒细胞和淋巴细胞比值（NLR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞（WBC）的诊断价值进行评价。方法 回顾性分析2018年1月至2020年12月沈阳医学院附属中心医院手外一科至手外六科手外伤术后并发骨髓炎的患者30例，与同期创伤后细菌感染的患者40例及创伤后未感染的患者40例进行比较。于手术后第1天采集患者的静脉血进行PCT、hs-CRP、WBC的测定，并计算出NLR;并采集伤口分泌物进行细菌培养，连续3 d。结果 30例创伤后骨髓炎组的分泌物培养结果以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌为主，有4例为无细菌生长。40例创伤后细菌感染组的分泌物培养结果以金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、黏质沙雷菌、大肠杆菌为主，无细菌生长者4例。创伤后未感染组40例均无细菌生长。创伤后骨髓炎组与创伤后细菌感染组比较以及创伤后细菌感染组与创伤后未感染组间PCT、hs-CRP、NLR、WBC比较，差异有统计学意义（P<0.05）。创伤后骨髓炎组与创伤后未感染组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 PCT、hs-CRP、WBC、NLR在创伤后骨髓炎组和创伤后细菌感染组之间差异有统计学意义，PCT、hs-CRP结合分泌物细菌培养的结果可将创伤后骨髓炎、创伤后细菌感染及创伤后未感染三组区分开。

[关键词] 创伤后骨髓炎;降钙素原;C反应蛋白;诊断

[中图分类号] R446.11          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）10-0147-05

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of common inflammatory markers procalcitonin （PCT）， granule-to-lymphocyte ratio （NLR）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） and white blood cell （WBC） in the serum of patients with post-traumatic osteomyelitis. Methods A retrospective analysis of 30 patients with osteomyelitis after hand trauma treated in the First to Sixth Department of Hand of Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from January 2018 to December 2020 was conducted. A total of 40 patients with post-traumatic bacterial infection and a total of 40 post-traumatic uninfected patients were selected. On the first day after surgery， the venous blood was collected for the determination of PCT， hs-CRP， and WBC， and NLR was calculated. The wound secretions were collected for bacterial culture for 3 consecutive days. Results The secretion culture results of the 30 patients in the post-traumatic osteomyelitis group were mainly Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa， and 4 patients showed no bacterial growth. The secretion culture results of the 40 patients in the post-traumatic bacterial infection group were mainly Staphylococcus aureus， Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa， Serratia marcescens， and Escherichia coli， and 4 patients showed no bacterial growth. There was no bacterial growth in the 40 patients in the post-traumatic uninfected group. There were significant differences in PCT， hs-CRP， NLR， WBC levels between the post-traumatic osteomyelitis group and the post-traumatic bacterial infection group， and between the post-traumatic bacterial infection group and post-traumatic uninfected group（P<0.05）. There were no significant differences in PCT， hs-CRP， NLR， WBC levels between the post-traumatic osteomyelitis group and the post-traumatic uninfected group （P>0.05）. Conclusion PCT， hs-CRP， WBC， and NLR are significantly different between the post-traumatic osteomyelitis group and the post-traumatic bacterial infection group. PCT and hs-CRP combined with secretion bacterial culture result can distinguish the post-traumatic osteomyelitis group， the post-traumatic bacterial infection group， and the post-traumatic uninfected group.

[Key words] Post-traumatic osteomyelitis; Pocalcitonin; C-reactive protein; Diagnosis

创伤后骨髓炎是指受伤或骨折手术后造成化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病[1-2]。包括急性骨髓炎和慢性骨髓炎。急性骨髓炎一般指在术后2周内发生的骨骼炎[3]，急性期若不及时治疗，会使骨结构破坏，形成死骨，常转化为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生化脓性关节炎、关节挛缩及强直等并发症，影响功能。如果感染扩散，可能会危及生命。因此及时判断急性骨髓炎的发生对患者骨折的预后是至关重要的。

降钙素原（procalcitonin，PCT）是降钙素的前体，是在健康状态下外周血中浓度很低，而在细菌感染时浓度快速增高的一种无激素活性类物质[4]，常被用作细菌感染的标志[5-7]。C反应蛋白（C reactive protein，CRP）是一种非特异性急性实相反应蛋白，在感染、创伤等条件下会升高[8]，因此CRP不能很好地区分是否存在细菌感染[9]。临床上常用高敏感度的检测方法来反应CRP的浓度水平，称为超敏CRP（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。白细胞（white blood cells，WBC）是临床上常规检查指标，其中，中性粒细胞和淋巴细胞的比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）常被用作细菌感染的标志[10-12]。因此本次回顾性分析2018年1月至2020年12月沈阳医学院附属中心医院手外一科至手外六科创伤后骨髓炎患者中PCT、hs-CRP、WBC、NLR这些常见炎性标志物并结合分泌物细菌培养结果，以探究其在创伤后骨髓炎中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过查阅电子病历，回顾性分析2018年1月至2020年12月沈阳医学院附属中心医院手外一科至手外六科在手术后并发骨髓炎的患者30例，其中男22例、女8例，年龄31～89岁。根据中华人民共和国卫生部（现国家卫生健康委员会）发布的医院感染中关于骨髓炎的诊断标准[13]，包括临床诊断和病原学诊断，符合标准的患者纳入创伤后骨髓炎组。创伤后并发细菌感染的患者40例，其中男31例、女9例，诊断标准参照医院感染中术后伤口感染的诊斷标准[13]。参照骨髓炎患者的男女比例和年龄分布情况选择手术后未并发细菌感染者40例作为参照组，其中男30例，女10例。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 标本采集  患者术后第1天空腹采集静脉血立即送检，留取伤口分泌物拭子进行细菌培养及药敏检测，连续3 d。

1.2.2 检测方法  血常规用XE-2100 Sysmex（日本希思美康）进行白细胞计数及分类，WBC参考区间为（3.5～9.5）×109/L。PCT使用E602 Roche（瑞士罗氏）电化学发光方法进行检测，参考区间为0～0.046 ng/ml。hs-CRP采用P8000 Roche（瑞士罗氏）生化分析仪进行检测，检测原理为免疫透射比浊法，参考区间为<3 mg/L。所有仪器均按操作说明书进行标准化操作，每天质控在控后再进行标本检测，所使用的试剂、标准品、质控品均为厂家配套试剂，均在有效期内。

将分泌物拭子分别用血平板、中国蓝、营养琼脂及柯玛嘉平板（沈阳彦程试剂有限公司）接种，然后放入37℃温箱培养，长菌后经VITEK 2-compact梅里埃鉴定系统进行细菌鉴定。

1.3 统计学方法

本研究所得样本数据为定量连续资料，不符合正态分布，因此用中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）表示。组间比较采用Krusal-Wallis秩和检验，所有统计分析由GraphPad Prism 7.0完成，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及分泌物细菌培养结果

纳入分析的患者中男性较多，年龄平均值位于40～50岁。hs-CRP在创伤后骨髓炎组、创伤后细菌感染组及创伤后未感染组中均高于正常参考上限（中位数分别为8.36、57.72、5.98 mg/L）;PCT在创伤后骨髓炎组和创伤后细菌感染组均有升高（中位数分别为0.06、0.09 ng/ml），在创伤后未感染组在正常参考区间内（中位数为0.04 ng/ml）;WBC在三组中的中位数均在正常参考区间内（分别为6.30×109/L、8.77×109/L、6.70×109/L），其中创伤后细菌感染组的部分患者略高于正常参考区间上限，说明有部分患者WBC是升高的;NLR在三组的值分别为3.05、4.97、2.14。30例创伤后骨髓炎组的分泌物培养结果以金黄色葡萄球菌（8例）和铜绿假单胞菌（10例）为主，有4例为无细菌生长。40例创伤后细菌感染组的分泌物培养结果以金黄色葡萄球菌（5例）、鲍曼不动杆菌（5例）、铜绿假单胞菌（4例）、粘质沙雷菌（4例）、大肠杆菌（3例）为主，无细菌生长者4例。创伤后未感染组40例均无细菌生长。见表1。

2.2 三组PCT、hs-CRP、NLR、WBC比较

创伤后细菌感染组的PCT、hs-CRP、NLR、WBC高于创伤后骨髓炎组和创伤后未感染组，差异有统计学意义（P<0.05）。创伤后骨髓炎组的PCT、hs-CRP、NLR、WBC虽然略高于创伤后未感染，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、图1。

3 讨论

创伤后骨髓炎在临床上由于缺乏特异性实验室指标而难以早期诊断，分泌物细菌培养依然是其诊断的金标准，但细菌培养所需时间较长且敏感度不高[1-2，14]，本次研究中确诊为骨髓炎的30例患者中也有4例分泌物培养结果无有细菌生长。骨髓炎患者的分泌物培养结果中革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，与冯强生等[1]、乔木等[15]文献报道的一致，但革兰阴性菌则显示出多样性，本研究结果是以铜绿假单胞菌为主，冯强生等[1]是以大肠杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌为主。创伤后细菌感染的诊断符合术后感染的诊断标准，主要是指皮肤和皮下组织以及切口深部软组织等处的感染[13]，而创伤后骨髓炎的感染是指发生在骨髓、骨皮质和骨膜与骨组织密切相关的部位，二者在感染发生部位上是不同的。在本次研究中，创伤后细菌感染组的分泌物培养结果显示其生长的细菌种类更多样，除了金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌以外，还包括鲍曼不动杆菌、黏质沙雷菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等多种细菌，这与患者受伤部位和受伤方式有关[16]。

PCT、hs-CRP、NLR、WBC在创伤后骨髓炎组与创伤后细菌感染组比较时，以及创伤后细菌感染组与创伤后未感染组比较时差异有统计学意义，但在创伤后骨髓炎组与创伤后未感染组比较时，差异无统计学意义，说明PCT、hs-CRP、NLR、WBC这几个指标并不能将骨髓炎患者与未感染患者区分开。Faesch等[17]也曾报道PCT不能用于儿童骨髓炎和脓毒关节炎的诊断。Mutluo■lu等[18]也在文献中报道PCT不能区分糖尿病足引起的骨感染，但也有文献报道通过连续监测PCT、CRP、WBC的值的变化来反应感染的严重程度[19]。Cui等[20]报道在儿科急性骨髓炎的早期诊断中，PCT、WBC、CRP均较未发生骨髓炎组升高，因此可用作诊断标志物。说明目前关于这几种标志物的诊断价值还存在较大的争议，没有明确的结论，因此需要更大样本的临床研究，同时也需要动态监测这些指标的变化方可得出正确的结论。NLR的正常参考区间有文献报道为2～4[21]，NLR是比WBC反映细菌感染更敏感的指标，本次研究中只有创伤后细菌感染组升高幅度较大，超出正常范围，三组的WBC水平比较虽然创伤后细菌感染组与其他两组比较均有显著差异，但是WBC水平基本都在正常参考范围内，因此特异性较差。虽然本次研究结果显示PCT、hs-CRP、WBC、NLR不能用于区分创伤后骨髓炎组和创伤后未感染组，但是PCT和hs-CRP可以用于区分创伤后骨髓炎组和创伤后细菌感染组（因WBC和NLR均在正常参考区间内，特异度较差，故而不选用），可以将其与分泌物细菌培养结果来综合分析，如果细菌培养结果为有细菌生长，并且PCT、hs-CRP升高幅度较低，那么发生创伤后骨髓炎的可能性较大;如果有细菌生长且PCT、hs-CRP升高幅度较高者，发生创伤后细菌感染的可能性较大;无细菌生长者且PCT不升高，一般不会发生细菌感染。

综上所述，可以将PCT、hs-CRP与分泌物细菌培养的结果结合起来分析，从而将创伤后骨髓炎、创伤后细菌感染及创伤后未感染三组区分开来。细菌培养结果为有细菌生长且PCT、hs-CRP升高幅度较低的患者，发生创伤后骨髓炎的可能性较大;有细菌生长且PCT、hs-CRP升高幅度较高者，发生创伤后细菌感染的可能性较大;若无细菌生长者且PCT、hs-CRP不升高，一般不会发生细菌感染。

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（收稿日期：2021-07-05）