朱冠能,汪 洋,宋海苗,凤尔稳

(安徽省黄山市人民医院 急诊科,安徽 黄山,245000)

严重创伤为外界物理性、化学性、生活性等致伤因素作用于机体后引起的危及生命的广泛或多处组织创伤、功能障碍，且大多患者伴有较多血液流失、严重缺氧、酸中毒等，伤情变化迅速，致死率高[1]。因此面对严重创伤应及时进行积极、正确的处理，将患者及时送往重症监护病房(ICU)进行救治。机械通气是借助呼吸机对呼吸功能不全者进行呼吸支持，报道[2]显示，较多ICU患者需进行机械通气维持呼吸，机械通气虽然对维持ICU严重创伤患者呼吸有重要意义，但也会带来感染性休克、拔管困难、呼吸机相关性肺炎(VAP)等一系列并发症，其中尤以VAP较为常见。既往报道[3-4]显示，机械通气患者发生VAP会影响预后，增大死亡风险。VAP的危险因素和感染病原菌分析有助于VAP预防和治疗，改善患者预后。本研究对ICU严重创伤机械通气患者VAP发生的危险因素和感染病原菌进行分析，全面探讨VAP高危因素和主要病原菌，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年4月—2020年8月本院收治的142例ICU严重创伤机械通气患者的病历资料，其中男86例，女56例;年龄≤60岁76例，>60岁66例;基础疾病≤2种77例,>2种65例;糖尿病史58例，既往慢性阻塞性肺疾病(COPD)史65例，吸烟史43例;鼻饲方式为经鼻空肠管52例，经鼻胃管90例;气管切开23例;低蛋白血症54例;使用糖皮质激素时间≤7 d 92例,>7 d 50例;机械通气时间≤7 d 63例,>7 d 79例;创伤严重程度评分(ISS)<16分84例,≥16分58例。纳入标准:① 临床资料完整者;② 符合ICU严重创伤诊断标准，机械通气时间>48 h者;③ VAP诊断符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018 年版)》[5]中相关标准者。排除标准:① 以往长期应用呼吸机维持生命者;② 合并自身免疫性疾病者;③ 机械通气前已发生肺部感染者;④ 合并慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征或肺肿瘤等其他肺部疾病者。根据患者是否发生VAP,将患者分为VAP组(56例)和非VAP组(86例)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集:采用医院自制的调查问卷对患者资料进行收集，问卷内容包括患者性别、年龄、基础疾病、糖尿病史、既往COPD史、吸烟史、鼻饲方式、呼吸频率、气管切开、低蛋白血症(血清白蛋白<35 g/L)、使用糖皮质激素时间、机械通气时间、ISS(进入ICU 24 h内最低分)等。

1.2.2 病原菌培养和鉴定:采集患者下呼吸道痰液，在沙保罗培养基培养，应用法国生物ATB全自动细菌鉴定仪进行分析鉴定。质控菌株为金黄色葡萄球菌 ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、近平滑念珠菌 ATCC22019。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0对数据进行处理，计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验，将单因素分析中差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ICU机械通气患者 VAP危险因素分析

单因素分析结果显示,VAP组年龄>60岁、基础疾病>2种、有糖尿病史、既往有COPD史、经鼻胃管鼻饲、低蛋白血症、ISS≥16分患者占比高于非VAP组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 ICU机械通气患者 VAP危险因素分析[n(%)]

2.2 ICU机械通气患者发生VAP的多因素分析

以是否发生VAP为因变量，以单因素分析中P<0.05者作为自变量，赋值情况见表2。多因素Logistic 回归分析显示，年龄>60岁、糖尿病史、经鼻胃管鼻饲、低蛋白血症、ISS≥16分是ICU机械通气患者发生VAP的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表2 赋值表

表3 ICU机械通气患者发生VAP的多因素分析

2.3 VAP患者病原菌分布情况

56例VAP患者痰液中共培养出病原菌69株，其中革兰阴性菌占78.26%,革兰阳性菌占17.39%,真菌占4.35%,主要感染病原菌为鲍曼不动杆菌(占24.64%)、铜绿假单胞菌(占18.84%)、肺炎克雷伯菌(占15.94%)、金黄色葡萄球菌(占10.14%),见表4。

表4 VAP患者病原菌分布情况[n(%)]

3 讨 论

机械通气为救治ICU患者最常用的一种手段，能有效维持患者呼吸功能，但作为一种侵入性治疗方式易导致VAP等并发症，影响患者康复[6-7]。本研究纳入的142例ICU机械通气患者中,56例并发VAP,发生率为39.44%。黄敏等[8]报道显示，机械通气患者VAP发生率为39.22%(40/102),与本研究结果相近。刘绍先等[9]研究显示，新生儿VAP感染的均为革兰阴性菌。本研究分析56例患者感染病原菌显示,56例VAP患者共培养出病原菌69株，其中革兰阴性菌占78.26%,革兰阳性菌占17.39%，真菌占4.35%,而革兰阴性菌中主要病原菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。

本研究进一步对VAP的危险因素进行分析发现，年龄>60岁、糖尿病史、经鼻胃管鼻饲、低蛋白血症、ISS评分≥16分是ICU机械通气患者发生VAP的独立危险因素，与其他研究结果并不完全一致，可能是样本、危险因素等控制不一致导致的。既往报道[10]显示,60岁以上为ICU严重创伤机械通气并发VAP的独立危险因素，因为60岁以上患者免疫功能较差，基础疾病较多，呼吸系统机械屏障作用减弱，易引起痰液淤积肺部而致感染，增大并发VAP的风险。报道[11]显示，VAP的发生与基础病中的糖尿病有关，糖尿病患者机体长期处于高糖状态，有利于肺部细菌生长繁殖，同时可导致白细胞变性，降低机体抵御病原菌侵入的能力，从而增大VAP发生的风险[12]。经鼻胃管鼻饲易刺激食管，使食管括约肌松弛，咽部分泌物增加，引起误吸、胃内容物反流等，增大肺部感染风险，而经鼻空肠管会增加肠内渗透压和肠蠕动速度，避免误吸和反流[13]。因此，临床上对于空肠功能完好者应采用经鼻空肠管供给营养。长时间机械通气会使患者机体持续处于应激状态，基础代谢增加，机体对白蛋白需求增加，同时ICU患者大多合并胃肠功能受损，吸收白蛋白能力降低，加上不能经口进食，导致肝脏白蛋白合成减少，发生低蛋白血症[14]。机体为满足日常消耗，低蛋白血症患者只能消耗脂肪，而大量脂肪消耗会引起呼吸肌萎缩，延长机械通气时间，升高感染病原菌风险[15]。ISS为客观反映患者创伤的一项指标，患者损伤越严重，评分越高[16]。ISS与VAP的关系报道较多,ISS为VAP的独立危险因素已被广泛报道。但王娜等[17]报道显示，机械通气时间越长，患者自主呼吸能力、咳嗽反射、自主排痰能力减弱，更易接触空气中的病原菌，进而发生感染。

综上所述，年龄>60岁、糖尿病史、鼻饲方式为经鼻胃管、低蛋白血症、ISS评分≥16分等为VAP的危险因素，并且VAP主要感染的病原菌为革兰阴性菌，因此临床对于年龄>60岁、糖尿病史、鼻饲方式为经鼻胃管、低蛋白血症、ISS评分≥16分的患者应予以重点关注，同时在条件允许的情况下鼻饲方式尽量选取经鼻空肠管。本研究为单中心回顾性研究，纳入样本量有限，一定程度上可能影响研究结果，且未分析各病原菌耐药情况，存在一定局限性。