汪水塘,卜云芳,徐凤英,蔡小英

(中国人民解放军海军第905医院 呼吸内科,上海,200000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者因细菌或病毒感染导致短期内出现咳嗽、气短或喘息加重及痰量增多、痰液脓性等持续恶化症状，患者肺功能进一步降低[1]。研究[2]显示，治疗后多数AECOPD 患者发生营养不良状况，降低自身功能状态及代谢功能，导致预后不良，因此及时给予营养支持对于加快患者康复具有重要价值。AECOPD的发生过程加重了肺泡细胞损伤，影响呼吸肌功能，呼吸康复训练可有效提高呼吸功能，改善患者肺及运动耐力[3]。关于AECOPD患者采用呼吸康复训练结合营养支持的研究较少，本研究回顾性分析了不同干预措施对AECOPD患者肺功能、营养状况及运动耐力的影响，探讨早期呼吸康复结合营养支持的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用简单随机抽样法选取2017年6月—2020年6月收治的96例AECOPD且营养不良患者为研究对象，将采用早期呼吸康复结合营养支持治疗的44例患者纳入观察组，将采用常规治疗的52例患者纳入对照组,2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。纳入标准:① 符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断标准[4]者;② 急性加重期者;③ 符合营养不良标准[5]者;④ 所有患者及家属签署知情同意书。排除标准:① 患有精神疾病或意识障碍不能配合研究者;② 合并其他脏器功能衰竭者;③ 合并其他呼吸系统疾病者;④ 合并恶性肿瘤者。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

患者给予常规吸氧、止咳、祛痰、平喘、抗感染治疗。对照组给予常规饮食干预，观察组在此基础上结合早期呼吸康复治疗及营养支持治疗。① 成立干预治疗小组:小组成员由呼吸科医生、护士及康复科医生、营养师组成，所有成员均接受培训，考核上岗。② 健康宣教:入院向患者及其家属讲解早期康复训练及营养支持的必要性、训练方法及注意事项，使其充分认识疾病相关知识及干预内容，积极配合治疗。③ 呼吸康复:护理人员示范、指导并协助患者完成放松训练、呼吸训练、运动训练等所有训练内容。放松训练:胸廓放松训练、肋间肌松动训练,2次/d,15～20 min/次;呼吸训练:缩唇呼吸、腹式呼吸训练,2次/d,15～20 min/次;运动训练:踝泵运动、直腿抬高运动、下肢运动体操、步行训练,2组/d,10次/组，若患者训练过程中出现呼吸过快、心悸、头晕等应立即停止训练，并给予吸氧。观察组在此基础上给予营养支持。根据数字评分法(NRS)评估患者营养不良状况，采用Harris-Benedict公式[6]算出患者每日所需补充的营养，制订个性化饮食方案，每日服用蛋白粉3次,2组患者均干预2个月。患者出院后随访1个月，通过电话、微信等方式了解患者训练及营养补充情况，及时纠正不良训练方法，并叮嘱患者家属参与监督。

1.3 观察指标

① 肺功能检查:采用德国耶格公司Masters Screen型肺功能仪监测患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)及第1秒用力呼气量与用力肺活量比值(FEV1/FVC)等肺功能指标。② 营养指标检测:分别抽取2组患者治疗前后空腹外周静脉血5 mL,3 000转/min离心10 min,收集上清液置于-20 ℃待检。采用免疫透射比浊法使用美国日本日立公司7600型全自动生化分析仪测定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)水平。③ 采用6 min步行距离(6MWD)及30 s椅子起立试验(30-STS)评估患者运动耐力。6MWD:安静及平坦地面上让患者步行，患者依据个人体能决定行走速度，若中途出现心悸、气短等不适，暂时休息或终止试验，结束后，取2次间断至少30 min的6MWD的最长距离。30-STS:患者坐在椅子上，听到开始指令后站立，之后坐下，记为1次，记录30 s内重复次数，次数越多，表明运动耐力越好。④ 症状评分评估:采用COPD评估测试问卷(CAT)[7]评估，问卷包含咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪和活动能力等方面，共8个项目，每个项目0～5分，满分40分，分值越高，提示症状越严重。患者治疗前后CAT评分差值≥2分提示COPD症状加重或者改善。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后肺功能比较

2组治疗前FVC、FEV1、FEV1/FVC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均升高，且观察组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者治疗前后肺功能比较

2.2 2组治疗前后营养状况指标比较

2组患者治疗前ALB、PAB、Hb营养状况指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者ALB、PAB、Hb营养指标水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后ALB、PAB、Hb指标水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者治疗前后营养状况指标比较

2.3 2组患者治疗前后运动耐力及症状评分比较

2组患者治疗前30-STS、6MWT等运动耐力指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者30-STS、6MWT运动耐力指标水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05);治疗后，观察组30-STS、6MWT运动耐力指标水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组患者治疗前CAT评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者CAT评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05);治疗后，观察组CAT评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后运动耐力及症状评分比较

3 讨 论

COPD是具有气流受限特征的肺部疾病，常见于中老年人群，有较高的发病率和病死率，呈逐年上升趋势[8]。COPD发病机制复杂，目前虽尚无逆转病情进展的药物，但可进行预防和缓解。感染是导致COPD发展为AECOPD的主要因素，临床多采用平喘、止咳、祛痰、抗感染、支气管扩张等内科治疗方法，并辅以呼吸机氧疗。治疗过程中患者不能正常饮食，加上疾病带来的疼痛感及不良情绪，胃肠吸收功能受影响，患者气道阻力增加，肺动态顺应性降低，呼吸肌负荷和机体消耗增加，加快了机体分解代谢，引发治疗后营养不良等并发症，缺乏必要运动，呼吸肌萎缩，呼吸无力和耐力差，肺通气功能减弱，对呼吸机产生依赖，造成停机困难，可能增高AECOPD的病死率及发作频率，影响患者预后。研究[9]发现,AECOPD营养风险发生率为58.5%,因此尽早给予适当干预至关重要。

营养支持可保证患者营养元素摄入，调整营养失衡状态，包括强化食品营养、科学饮食方案、肠内营养、肠外营养支持等方式，肠外营养支持是危重患者早期营养支持的主要方式，而肠内营养能够促进胃肠道蠕动，改善血液供应，恢复胃肠消化吸收功能，同时营养支持具有成本低、操作简便、安全有效等特点[10]。营养支持有利于改善胃肠道消化吸收功能障碍，促进营养吸收，提高机体免疫功能，促进肌纤维再生，抑制肌细胞凋亡，使呼吸肌和肢体肌肉力量增加，缓解呼吸肌疲劳，改善肺功能，促进患者康复，减少并发症和降低病死率，但AECOPD患者单独采取营养支持效果欠佳[11]。AECOPD患者呼吸多浅而短促，气道管腔闭塞，通气量减少，气体交换能力降低，从而肺功能及运动耐力降低[12]。早期呼吸康复通过呼吸训练改善患者呼吸方式，促进呼吸过程中呼吸肌的参与，可有效提高肺通气功能，促进肺泡气体交换，提高肺供氧能力，同时运动训练可改善呼吸肌收缩力，防止呼吸肌萎缩，增强患者体力，提高患者运动耐力[13]。学者[14-15]发现，常规治疗方案联合呼吸康复治疗COPD患者的效果更加显著。FVC、FEV1、FEV1/FVC是反映肺功能的指标，水平越高，肺功能越好。本研究结果显示,2组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC升高，观察组以上指标优于对照组，提示早期呼吸康复结合营养支持能有效改善患者肺功能。ALB、PAB、TRF、Hb是反映营养状况的重要指标，其水平越高，表示营养状况越好。本研究结果显示,2组患者ALB、PAB、TRF、Hb升高，观察组以上指标优于对照组，提示早期呼吸康复结合营养支持能有效改善患者营养状况。30-STS、6MWT能直观反映患者运动耐力情况，其数值越高，患者运动耐力越好。本研究结果显示,2组患者30-STS、6MWT升高，观察组以上指标优于对照组，提示早期呼吸康复结合营养支持能有效改善患者运动耐力。

综上所述，采取早期康复训练结合营养支持对AECOPD患者进行干预，肺功能指标水平更优，营养状况更佳，运动耐力更好，能显著改善AECOPD患者预后，缓解临床症状，值得临床推广。本研究未对患者心理状态进行干预，而心理因素也是影响患者预后的一个重要因素，后期研究将进一步分析其对AECOPD的影响。