安冬梅,刘 洁,曹 丽

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院 心血管内科,江苏 无锡,214000; 2.江苏省无锡市第五人民医院 心血管内科,江苏 无锡,214000)

近年来，急性冠状动脉综合征(ACS)发生率居高不下，尽管急诊血管再通治疗措施已有较大的进步，但患者的预后仍然存在较大差异，出院后短期发生主要心血管不良事件(MACE)的比率仍较高，严重威胁患者生命安全[1]。目前，对冠状动脉(简称冠脉)病变程度评估方法及指标较多，但是对ACS患者短期预后的可靠临床指标尚无临床共识[2]。同型半胱氨酸(Hcy)已被证实与冠心病的发生发展关系密切，与冠脉病变程度也存在显著相关性[3]。通过冠脉CT血管造影(CTA)检查计算所得冠状动脉钙化积分(CCS)被认为是反映冠脉病变程度的有效指标[4]。本研究将反映冠脉病变的血清生化指标与影像学指标结合起来，评估ACS患者短期预后，预测其发生MACE的危险程度，以期为临床准确预判ACS患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年9月住院治疗的180例冠心病患者作为研究对象，其中男108例，女72例，平均年龄(58.6±7.8)岁，患者本人及其直系亲属签署知情同意书。将180例冠心病患者根据冠脉病变及病情程度分为ACS组84例和慢性稳定型心绞痛(SAP)组96例。纳入标准:① 冠心病诊断依据符合中华医学会心血管病分会的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》标准[5]者;② ACS诊断依据中国医师协会急诊医师分会和中华医学会心血管病学分会等制定的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[6]者;③ 接受冠脉CTA检查者;④ 依从性好，按医嘱进行治疗者。排除标准:① 入选研究前2个月，使用过叶酸、维生素B12等影响血浆Hcy代谢的药物者;② 罹患肺、肝、肾等脏器功能严重不全者;③ 罹患肾病综合征、甲状腺功能减低等对血脂和Hcy代谢有明显影响的疾病者;④ 各种原因导致退出研究，致使临床资料不完整者。本研究方案通过伦理委员会审核。

1.2 方法

所有ACS组患者均按照临床诊疗指南要求，接受抗血小板、抗凝、调脂、改善心肌循环、抑制交感神经活性等规范药物治疗，同时予以急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术，术后及随访期间均持续予以双重抗血小板治疗，即阿司匹林0.1 g与氯吡格雷75 mg,1次/d,口服。SAP组患者按照临床诊疗指南要求，予以阿司匹林抗血小板、他汀类降脂药和血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物治疗。2组接受氯吡格雷基因检测为12例，其中ACS组5例(耐药3例，耐药率60.0%),SAP组7例(耐药4例，耐药率57.1%)。

1.3 观察指标

本研究对象在开始研究次日抽取静脉血3 mL(清晨空腹),3 600转/min,离心15 min,离心半径6 cm,静置后取上清液待检。采用(日立N7600全自动生化分析仪)酶联免疫吸附法测定血清Hcy、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)。比较2组患者的血清Hcy、hs-CR、LDL-C、FPG、HbA1c水平差异。

2组在入选研究第2天均应用64排128层螺旋CT(购自美国GE公司)扫描，扫描范围自支气管隆突下方至心脏膈面处，管电流为80 mAs,管电压为120 kV,准直0.55 mm,螺距0.40,扫描时间6～10 s,用高压注射器注射典必乐(浓度370.0 mg/L) 80.0 mL,注射速度为5.0 mL/s。

根据影像学资料评估患者冠脉斑块大小及性质。根据斑块CT定性定量分析斑块性质:① 脂质斑块,CT值<60 HU;② 纤维斑块,CT值在60～<130 HU;③ 钙化斑块,CT值≥130 HU。应用Agatston积分计算公式计算总CCS,即钙化灶的钙化CT值评分与相应病灶面积的乘积，首先根据病变钙化灶的CT值进行逐一评分(评分标准:1分为CT值130～<200 HU;2分为CT值200～<300 HU;3分为CT值300～<400 HU;4分为CT值400 HU及以上)，其次测定病灶钙化面积，计算每个钙化灶CT值评分与相应病灶面积的乘积，最后冠脉各分支的乘积值累计后即为CCS值。CCS与患者发生心血管事件的风险性存在正相关。具体判断标准:① 无钙化,0分，危险性极低;② 轻度钙化,1～100分，危险较低;③ 中度钙化,>100～400分，危险性较高;④ 重度钙化,>400分，危险性极高。

所有ACS患者均随访12个月，采取门诊或电话方式随访，随访间隔2个月，记录ACS组发生MACE的类型及时间，并根据预后情况分为事件组36例和非事件组48例。MACE定义为患者发生心血管死亡、非致命性再发不稳定型心绞痛或心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭等心血管事件。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组一般资料比较

2组年龄、性别、体质量指数、吸烟、饮酒、内科基础疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05) 。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组临床指标水平比较

ACS组血清Hcy、hs-CRP、LDL-C、FPG、HbA1c水平高于SAP组，而CCS低于SAP组，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表2。

表2 2组临床指标水平比较

2.3 指标间的相关性分析

Pearson相关分析结果显示,ACS患者CCS与血清Hcy水平呈负相关(r=-0.788,P=0.038)。

2.4 不同预后患者临床指标水平比较

随访12个月,ACS患者的MACE发生率为42.9%(36/84)。事件组ACS患者的CCS低于非事件组，血清Hcy水平高于非事件组，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表3。

表3 事件组与非事件组临床指标水平比较

2.5 多元Logistic回归分析ACS组患者生存相关因素

以随访12个月MACE发生情况为应变量，将年龄、CCS、血清Hcy、hs-CRP、LDL-C、FPG、HbA1c为自变量，应用全模型多元Logistic回归分析方法进行回归分析，结果显示血清Hcy为随访12个月ACS患者发生MACE相关的危险因素(OR=2.872,P=0.020),而CCS为保护性因素(OR=0.459,P=0.011) 。见表4。

表4 ACS组临床指标多元Logistic回归分析比较

2.6 不同CCS亚组ACS患者预后比较

按照CCS不同将ACS组患者进一步分组:轻度钙化亚组32例、中度钙化亚组24例、重度钙化亚组28例。随访12个月，中度钙化亚组MACE发生率为45.83%(11/24),低于轻度钙化亚组的78.13%(25/32) 与重度钙化亚组的75.00%(21/28),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7 血清Hcy与CCS评估ACS患者短期预后的价值

应用ROC曲线评估血清Hcy与CCS预测ACS患者随访12个月的生存价值，结果显示，血清Hcy截断值为21.5 μmol/L,CCS截断值为410.0分,曲线下面积(AUC)为0.822,敏感度为86.3%,特异度为80.6%。见图1。

3 讨 论

临床实践[2]发现，部分ACS患者接受急诊血管再通治疗后，短期内会发生再发性心肌梗死等MACE事件，因此改善ACS患者预后已成为临床研究的热点之一。ACS的病理基础是冠脉粥样硬化斑块免疫炎性反应导致的不稳定易破损，因此通过探寻与冠脉病变紧密相关的临床指标，可能会对ACS患者预后进行有效的预测[7-8]。研究[9]证实,ACS患者冠脉病变病理主要为点状钙化灶以及较大偏心的脂质核心。既往研究[10-13]认为，冠脉血管内B超是诊断罪犯冠脉病变的金标准，然而随着CT影像学技术进步，多层螺旋CT检查(MSCT)被认为是评估冠脉病变性状最佳的非侵入性检查。MSCT可以借助分析斑块各部位的CT值，了解斑块的脂质与钙化灶分布差异，以此评估斑块的稳定性与易损性。临床研究[14]显示,ACS患者CCS显著高于SAP患者，因此认为CCS能较好地反映ACS患者冠脉钙化程度，对冠脉斑块病变性状具有很好的评估价值。Hcy是公认的冠心病独立危险因素，能通过抑制一氧化氮合成和促进其分解，加速LDL-C氧化成氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL),对冠脉内皮造成损伤，促进粥样硬化斑块形成，加速血小板黏附聚集，进而促进ACS发生发展[15-21]。既往研究[22-25]已证实，循环Hcy水平与冠脉病变程度存在相关性，冠脉闭塞性病变患者Hcy水平显著高于部分狭窄病变患者，且病变支数越多,Hcy水平越高。

由于CCS与血清Hcy分别从不同机制评估冠脉病变性状，且均与ACS患者的冠脉斑块病变严重程度存在较强的相关性，因此推测CCS和血清Hcy可能与ACS患者短期预后也具有相关性。因此本研究对此进行探讨，以此为临床更好评估ACS患者发生MACE的风险提供更好的临床指标。本研究以同时期SAP患者为对照，在入选研究时,2组患者中接受氯吡格雷基因检测为12例,ACS组耐药率60.0%,而SAP组耐药率57.1%,提示患者的氯吡格雷基因耐药率较高,2组耐药率无显著差异。同时年龄、性别比、体质量指数以及既往内科病史等干扰因素被排除后，结果显示ACS患者血清Hcy较高，而CCS显著较低，这与既往研究[26]结果相一致，提示CCS与血清Hcy水平也能较好地反映冠脉病变程度。

本研究进一步通过相关分析显示,CCS与血清Hcy水平呈负相关，显示2种指标相对于ACS患者冠脉病变程度的诊断拟合度好，表明这2个指标均可以较好地评价ACS患者的冠脉病变程度。在以短期预后MACE发生情况为标准的亚组比较中，结果也显示发生MACE的ACS患者的CCS显著较低，而血清Hcy水平显著高于非事件组患者，提示这2个指标能够有效预测ACS患者短期MACE发生率。多元回归模型分析显示，低CCS与高血清Hcy水平均为ACS患者短期预后的危险因素，表明对ACS患者检测CCS与血清Hcy水平能对短期MACE发生率进行有效预测。既往临床研究[7-8]显示,CCS值是心血管事件的风险因素，分析认为可能与既往研究选择对象冠脉存在严重钙化狭窄，而本研究对象的冠脉斑块钙化不严重有关。本研究对冠脉钙化进一步进行亚组分析，结果显示，冠脉中度钙化的ACS患者预后最好，这提示适当的冠脉粥样斑块钙化可能具有较好稳定性，不易发生破裂，也不会因严重钙化导致缺血区有效血供严重不足;冠脉轻度钙化提示粥样斑块可能不稳定，为易损斑块，这都可能会造成ACS患者预后不良。

综上所述,CCS与血清Hcy水平联合预测ACS患者短期预后的诊断准确性较高，因此本研究认为CCS与血清Hcy水平联合评估ACS患者短期预后结局更加可靠。尽管本研究显示,CCS为中度程度的冠脉钙化患者预后的保护性因素，但鉴于本研究样本量较小，尚需扩大样本量进一步探讨明确。