杜 娟,向 海,陈泽云,陈 宇

(1.四川省广元市中医医院 老年医学科一病区,四川 广元,628000; 2.四川省人民医院 心血管内科,四川 成都,610072)

急性心肌梗死(AMI)是全球常见的心脏疾病[1]。目前,AMI患者的主要治疗方法是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)[2]。然而,PCI可能导致微循环障碍，会对局部心肌的存活和AMI后的心肌恢复产生影响。研究[3-4]表明微循环受损提示AMI患者的预后不佳。同型半胱氨酸(Hcy)是一种通过蛋白质分解产生的氨基酸。高同型半胱氨酸血症(HHcy)在动脉损伤和血栓形成中起重要作用[5]。研究[6]表明,HHcy可导致冠状动脉粥样硬化狭窄患者微循环障碍，使微循环阻力指数(IMR)增加。此外,HHcy还与冠状动脉疾病患者发生长期不良事件的风险增加密切相关[7]。研究[8]发现，当血浆Hcy水平超过13.5 μmol/L时，接受PCI的患者的全因死亡率风险显著升高。本研究分析IMR评估AMI合并HHcy患者短期预后的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月—2020年5月因AMI行择期PCI的患者共80例，均超出了急诊介入的时间窗，行择期PCI手术，平均择期时间为(7.2±2.6) d。排除标准:① 存在不受控制的严重心力衰竭(射血分数<35%)者;② 无法耐受双重抗血小板治疗者;③ 存在极慢的心律失常(心率<50次/min)者;④ 合并出血性疾病者;⑤ 合并哮喘或严重肺功能障碍者;⑥ 有冠状动脉搭桥手术史者;⑦ 合并严重肝、肾功能障碍者;⑧ 合并急性、慢性感染性疾病者。具备上述1项或多项时即可排除。根据美国心脏协会(AHA)在PCI前定义的10 μmol/L血浆Hcy临界值[9],将80例患者分为HHcy组32例(Hcy≥10 μmol/L)和对照组48例(Hcy<10 μmol/L)。

高胆固醇血症的诊断标准[10]是基于2007年《中国成人血脂异常防治指南》制订的血脂异常防治建议:总胆固醇(TC)>5.2 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇>3.4 mmol/L,或充分降脂治疗后TC浓度得到控制;吸烟是指连续吸烟超过6个月;高体质量指数(BMI)定义为BMI>24 kg/m2;慢性肾病定义为肾小球滤过率低于60 mL/(min·1.73 m2)。

1.2 选择性PCI

所有患者均接受了冠状动脉造影、球囊扩张和梗死相关血管(IRV)支架置入术。成功的支架置入术应具有的特征:胸痛显著缓解或消失，血管造影显示支架完全扩张并黏附，靶血管残余狭窄<20%,无内膜撕裂或夹层以及心肌梗死溶栓治疗(TIMI)Ⅲ级血流中的溶栓。

1.3 IMR的测定

在所有IRV支架植入后，应用压力-温度导丝技术测定IMR[11]。具体方法为:① 将主动脉压设为0 mmHg,并在体外校准导丝。② 将导丝送入导引导管口并校准压力和温度，导丝口的压力与导引导管口的压力相同，与平均主动脉压(pa)相近,并作为压力参考。此外，校正后的温度作为后续温度变化的参考。③ 将导丝进一步推过病灶段，超过总长度的2/3。④ 向冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg,以尽量减少冠状动脉张力。⑤ 采用热稀释技术快速注入3 mL室温生理盐水。当液体进入冠状动脉口时，导压轴记录第1条温度曲线;当液体通过导丝头的传感器时，记录第2条温度曲线。将记录第1条和第2条温度曲线之间的时间差定义为平均传输时间。从3个连续测量中获得基线的平均传输时间。⑥ 三磷酸腺苷(ATP)[140 μg/(kg·min),3～6 min以上]通过肘静脉泵入，使冠状动脉充血最大化，然后在90 s后连续3次快速注射3 mL生理盐水以获得充血下的平均通过时间。⑦ 记录静息和充血状态下的pa和狭窄病变处的平均远端冠状动脉压力(pd),IMR=pa×平均传输时间。

1.4 血浆Hcy检测

在血管造影术前2 d,收集每例患者的肘静脉血液样本5 mL。将该样品置于含有乙二胺四乙酸的试管中，以2 500转/min的速度离心20 min,收集上清液并储存于-20 ℃环境中。使用ELISA试剂盒(美国DADE Behring公司)和生化自动分析仪(DADE Behring)检测血浆Hcy浓度。

1.5 随访

在PCI后1 d、3个月，使用IE33超声系统(德国Philips公司)对所有患者进行超声心动图检查。检查条件为:探头频率为2.0～4.0 MHz,多普勒速度范围为-30～30 cm/s。记录重要的心脏功能参数，包括左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室射血分数(LVEF)。采用辛普森双平面法测量LVEF。PCI后3个月，主要不良心血管事件(MACE)定义为发生心源性死亡、复发性心肌梗死和心绞痛、严重心力衰竭、恶性心律失常和重新靶向血运重建。

1.6 统计学分析

所有统计分析均使用SPSS 20.0软件进行，测量数据以平均值±标准偏差表示，计量资料进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，组间比较使用t检验和方差分析(ANOVA)。计数资料组间比较使用χ2检验或Fisher′s精确检验。线性回归分析用于评估Hcy浓度、IMR与患者PCI后1 d、3个月时LVEDd、LVEF变化的相关性。采用Pearson相关分析和多因素Logistic回归分析评估PCI后3个月总MACE与相关危险因素的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者人口学资料及临床特征比较

2组患者年龄、吸烟习惯、BMI、高血压、高脂血症、糖尿病、慢性肾病、PCI、常见生化检查结果和用药方面[包括β受体阻断药、钙通道阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)]比较，差异均无统计学意义(P>0.05);HHcy组的血浆Hcy、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者人口学资料及临床特征比较

2.2 2组患者冠状动脉造影特征及IMR的比较

2组患者冠状动脉病变数量、TIMI血流分级、冠状动脉内分布等比较，差异均无统计学意义(P>0.05);HHcy组的IMR高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组冠状动脉造影特征及微循环阻力指数的比较

2.3 2组PCI后心功能及MACE发生率比较

PCI后1 d时,HHcy组与对照组的LVEDd和LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05);在PCI后3个月时,HHcy组的LVEDd高于对照组,LVEF低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。HHcy组PCI后1 d与3个月时的LVEDd差值大于对照组的差值,LVEF差值低于对照组的差值，差异均有统计学意义(P<0.01)。PCI后3个月时,HHcy组的MACE发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者PCI后心功能指标及主要不良心血管事件发生率比较

2.4 PCI后3个月发生MACE的危险因素

单变量回归分析和Logistic回归分析显示,Hcy、LVEF和年龄是AMI患者PCI后3个月发生MACE的独立危险因素(r=0.335、0.396、0.317,OR=3.756、5.016、2.702),其中LVEF与MACE的相关性最强，其次是Hcy。见表4。

表4 PCI后3个月MACE危险因素分析

A:Hcy与IMR相关性;B:Hcy与LVEDd相关性;C:Hcy与LVEF相关性。图1 Hcy水平与IMR、LVEDd及LVEF的相关性

2.5 Hcy水平与IMR、LVEDd、LVEF的相关性

Hcy水平与IMR(r=0.524,P<0.001)、LVEDd(r=0.430,P=0.003)呈正相关，与LVEF(r=-0.544,P<0.001)呈负相关，见图1。

3 讨 论

研究[12]表明，血浆Hcy水平与心血管疾病存在联系，并被认为是AMI患者预后的独立预测因素。研究[13]发现即使在成功进行冠状动脉成形术后，循环中Hcy水平升高也与AMI患者的死亡率和总体不良预后相关。将血浆Hcy水平纳入GRACE冠心病风险评分系统显著提升了对冠心病风险和心血管事件风险的预测能力[14]。因此,Hcy是一种可调节的心血管危险因素，对心血管疾病的严重程度具有预测价值[15]。本研究发现,PCI后AMI患者的HHcy与MACE存在正相关性，提示降低AMI患者血浆Hcy水平具有重要意义。

本研究发现HHcy组患者IMR显著高于对照组，并且Hcy水平与IMR呈正相关，提示伴有HHcy的AMI患者更容易出现严重的冠状动脉微循环功能障碍。PCI后第1天,2组患者的LVEDd和LVEF无显著差异，表明2组患者在PCI前心脏功能相当;PCI后3个月,HHcy组的LVEDd以及LVEDd变化差值显著高于对照组，且PCI后1 d至3个月时的LVEF变化差值显著低于对照组，表明在伴有HHcy的AMI患者中，选择性PCI后心功能受损更为严重，这一点也可以通过伴有HHcy的AMI患者循环hs-CRP水平升高得到证实。HHcy和hs-CRP升高是心血管疾病的独立危险因素，并且这两种特征的结合提高了脑血管疾病预后的预测价值[13],但HHcy和hs-CRP升高之间是否存在相关性尚不清楚。hs-CRP是反映炎症反应的指标，本研究结果则表明HHcy可能加剧AMI诱导的心脏炎症。

冠心病的传统和非传统危险因素可损害心外膜血管和远端微血管的内皮功能，这可能导致内皮细胞依赖性功能障碍，尤其是在AMI患者中[16]。虽然PCI已被证明能有效恢复心脏梗死区的血流，但也会加重心外膜血管内皮功能障碍，促进血栓分离，从而增加远端微循环栓塞的风险，这反过来也导致AMI患者的心肌灌注减少和术后康复受损[17]。研究[6-7]表明,Hcy水平升高是冠状动脉内皮细胞功能障碍的独立危险因素。血浆Hcy水平通过损伤血管内皮细胞而影响机体的凝血功能，从而引起动脉血管的炎症反应[18]。本研究还显示,HHcy组的hs-CRP水平显著升高。研究[19]发现HHcy抑制心肌梗死后心肌细胞的修复，发生这种情况的主要机制是抑制干细胞因子诱导的修复和增加心肌间质纤维化，导致小动脉壁增厚、硬化和透明变性。然而，有前瞻性临床试验[20]报告了HHcy与动脉粥样硬化血栓性血管疾病之间无显著相关性。因此,HHcy与心血管疾病的相关性以及血浆Hcy水平降低的临床意义仍有待进一步的研究证实。

总之，本研究证实了HHcy与IMR和心功能不全的严重程度呈正相关，同时也是AMI患者选择性PCI后发生MACE的重要因素。这些发现为进行PCI前有效控制AMI患者血浆Hcy水平提供了有力的理论依据。