李滟

摘要：目的 探讨腹壁子宫内膜异位症的彩色多普勒超声表现及诊断价值。方法 分析34例经手术病理证实的腹壁子宫内膜异位症患者的彩色多普勒回声特点、内部及周边血流形态及血流频谱特征，并与术中所见进行对比。结果 34例患者共检出36个结节，漏诊1个;31例单发，3例多发（2个结节）;手术证实27个脂肪型，10个腹直肌型;结节纵横比<1;7个病灶边界清晰，29个结节边界不光滑、形态不规则，18个病灶毛刺样生长;29个不均匀低回声，7个混合回声;36例结节中8个结节后方回声衰减，10个结节后方回声增强。12个结节无血流信号;13个结节点状血流;11个结节内部及周边丰富血流信号，RI值：0.66～0.80。结论 腹壁子宫内膜异位征超声声像图有一定的特征，超声可以提供较高价值的诊断信息，结合临床症状及体征，对临床手术起到很好的指导作用。

关键词：剖宫产术;腹壁子宫内膜异位症;彩色多普勒超声;临床分型

具有增殖功能的子宫内膜出现在宫腔外组织称为子宫内膜异位症，因手术造成腹壁子宫内膜异位（abdominal wall endometriosis， AWE）发生率占剖宫产患者0.03%～0.45%[1]。准确诊断AWE及作出分型，能够有效指导术前准备及治疗方案的选择，超声检查技术具有操作简单，准确率高的特点，是检查AWE的有效手段之一。回顾性分析经病理证实的34例AWE患者声像图表现，探讨超声技术在AWE中的诊断价值。

1资料及方法

1.1 一般资料

选取本院2017年5月～2022年1月行超声检查并经手术病理证实AWE的患者34例，年龄26～39岁，平均30.8±3.6岁，均有剖宫产术病史，其中3例有2次剖宫产史，潜伏期术后2年～14年;28例有经期疼痛，经后缓解，6例无明显经期疼痛症状。

1.2 检查方法

超声检查采用Philips HD11及IU22超声诊断仪，探头频率10 MHz，选择浅表软组织模式，测量频谱时取样容积0.5～2.0 mm，声束与血流夹角<60°。患者取仰卧位，充分暴露腹壁切口瘢痕，利用高频探头在腹壁手术区域及其周围进行连续不间隔纵向及横向扫描，观察病灶结节的位置、大小、形态、数量、内部回声及与周围软组织的关系，并进行超声分型，利用彩色多普勒技术观察病灶内部及周边血流的情况。

根据患者临床表现、通过分析结节所在组织层次及与周围组织关系，进行AWE分型，分为皮下脂肪型、前鞘肌肉型、腹膜下型。包块位于下腹壁切口旁脂肪层内归类为皮下脂肪型，位于腹直肌内归类为前鞘肌肉型;病灶位于腹膜下，可累及腹膜归类为腹膜下型。

1.3 统计学方法

数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

共检出33个AWE，2个病灶误诊为陈旧性出血，1个手术疤痕肉芽肿，1个漏诊。手术证实37个病灶，31例单发，3例多发（2个结节），诊断符合率89.1%，对照病理无统计学意义，P>6.25。其中27个位于腹壁下脂肪层，10个位于腹直肌内。二维超声显示AWE超声声像图表现7个结节病灶清晰，29个结节边界不光滑、形态不规则、结节与周围组织分界不清，其中18个形态呈毛刺样向周围组织浸润，11个边界不光滑，形态不规则，无明显包膜形成（图1）;29个不均匀低回声，其中1个低回声内伴点状强回声;7例混合回声，内伴有不规则透声差的无回声区;36个结节中8个结节后方回声衰减，10个结节后方回声增强。肿块范围：最小的结节：4.3*3.1*4.0mm;最大的结节：42*32*29mm;结节纵横比<1。

彩色多普勒显示，12个病灶结节内部及周边无明显血流信号;13个结节内部显示点状的血流信号，周边血流信号不明显;11个结节内部及周边可见点状、短棒状、条带状血流信号，其中9个结节内部及周边血流信号丰富，呈短棒状、条带状改变。动脉频谱表现为低速高阻的血流信号，RI值：0.66～0.80（图2）。

3讨论

目前，AWE发病机制尚不明确，可能是多种因素协助作用所致，有体腔上皮化生、Sampson的医源性种植及免疫学说等观点。目前主流观点认为，子宫内膜种植，是因手术时将子宫内膜组织带至切口处种植。

本研究所有病例均为剖宫产术后所致AWE，一旦子宫内膜组织存活，在卵巢激素的影响下进行增殖生长，随着月经周期的变化，异位内膜所在之处可形成局部肿块甚至可以破溃，肿块出现周期性增大及经期的疼痛，但本研究中有17.6%无明显经期疼痛史。潜伏期一般约为1年左右，少数病例甚至可达30年，本研究中最长的发病时间段长达14年，结节最大径42mm，与孙健[2]的研究结果一致。腹壁瘢痕处子宫内膜异位多位于筋膜前，部分位于腹直肌，还可以在腹膜下，其中腹膜下型少见，14.3%～26.0%腹膜下型可能合并盆腔内EM[3]。本研究中72.9%位于腹壁下脂肪層内，27.0%位于腹直肌内。虽然AWE是良性疾病，但子宫内膜腺体在雌激素及孕激素的刺激下不断增殖，有扩散、种植等恶性生长方式，也可以有恶变的倾向[4]。病理主要是在卵巢激素水平的调控下，异位子宫内膜组织发生周期性出血，周围纤维组织增生和粘连形成，病变结节内可出现斑点或囊泡状，呈深褐色，最终可能发展成为紫色结节或包块，镜检主要为内膜腺体，周围环绕间质，真皮内有淋巴细胞及成纤维细胞、含铁血黄素的巨噬细胞，周围有玻璃样变的结缔组织。

高频超声在检查腹壁包块时，以正常血管内部无回声为标准调节灰阶超声的增益，减少增益过大带来的假象。在观察肿块彩色多普勒血流信号时，以不产生彩色噪音为宜[5]。高频超声能清晰腹壁解剖结构，对于浅表脂肪、肌肉及筋膜层分辨率高，AWE声像图特征为手术切口处不规则肿块，常表现为低回声，本研究80.6%表现为低回声，而19.4%的混合回声内出现不规则透声差的液性暗区，是肿块内反复出血导致的。肿块位于浅筋膜或者腹直肌肌鞘内，距离切口在3cm之内，表现为边界不光滑，边缘模糊，类似浸润性生长改变，有毛刺，结节与周围组织分界不清，一般无包膜，与子宫内膜不断增殖的生物学行为特点密切相关。在月经的不同时期内有经前期肿块增大，回声减弱，而经后期肿块范围缩小，回声增强的特点。彩色多普勒超声检查时，肿块内缺乏丰富的血管，常无血流信号或点状血流信号。

超声诊断AWE具有一定的特征性，当声像图特异性不强或临床症状无特异性时，常可能与以下疾病混淆，需要进行鉴别诊断：（1）手术疤痕肉芽肿。常合并感染，有红肿热痛症状，边界清晰，与月经周期疼痛无关。（2）腹壁血肿、脓肿。一般近期有外伤或感染病史，包块以混杂低回声为主，脓肿内可见细小点状回声，血肿内回声可以发生动态变化，由细点状强回声变为均匀的无回声;血肿内部及周边无血流信号，而脓肿内部无血流信号，周边可见少量血流信号，以静脉频谱为主，疼痛与月经周期无关。（3）腹壁纤维瘤。位于浅肌层，外形规则或不规则，可以表现为浸润性生长方式，但无毛刺，沿肌束的纵轴生长，内部回声均匀，且以中高回声为主，肿块内部及周边血流信号丰富[7]，血流信号以高速低阻型为主。（4）腹壁恶性肿瘤（肉瘤或转移瘤）。肿块一般以混杂低回声为主，不均质，外形不规则，境界不清，其内血流信号丰富，转移性肿瘤有原发肿瘤病史，腹壁转移瘤常凸出于皮肤外，纵横比>1，RI值：0.5～0.7[8]。鉴别困难时可以在超声引导下穿刺活检或月经前、月经后超声声像图对照。（5）腹壁切口疝。超声声像图表现为腹直肌局部缺如或连续性中断，网膜或肠系膜从疝环进入腹壁下，回声强弱不均，部分可见肠管影或积气。在屏气状态下，随着腹腔内容物进入时肿块范围增大，加压时由于腹腔内容物回纳而变小，有血流信号，发生肠管嵌顿时有剧烈腹痛症状。

AWE一经确诊，应尽早手术，缓解病人疼痛症状，防止恶变发生。高频超声对于浅表器官有较高的准确性及特异性，在诊断AWE及判断病灶与组织层次关系中准确率高，有助于外科手术前提供丰富的信息，比如结节的数目、大小、位置、与周围组织关系等，指导外科医生手术切除范围。霍飞霞[9]等认为AWE各种分型对麻醉方式选择、预估手术时间、出血量等术前准备密切相关，很好的起到临床指导作用。另外为了减少复发，手术切除范围至少要包括5 mm的周围正常组织，超声可以指导手术切除范围。

综上所述，二维及彩色多普勒超声检查密切结合临床症状、体征，仔细判断AWE的二维声像图特征，能对AWE做出明确诊断，且具有简便、价格低廉、可重复性的优势。同时，通过超声检查对腹壁子宫内膜异位症进行分型，为临床术前诊断、麻醉方式选择及术中，可能出现意外情况进行预判及指导，提高超声诊断符合率及临床治疗效果，也可以作为术后随访的手段，具有重要的临床价值。

参考文献

[1] 冯颖妍，梁金花.超声检查对剖宫产术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症的诊断价值[J].中国实用医刊，2018，45（1）：51-52.

[2] 孙健，张雪梅，赵颉.彩色多普勒超声对剖宫产腹壁子宫内膜异位症的诊断价值[J].安徽医学，2017，38（1）：13-17.

[3] Mistrangelo M，Gilbo N，Cassoni P，et al.Surgical scar endometriosis[J].Surg Today，2014，44（4）：767-772.

[4] 赵翠翠，张轶清.91例腹壁子宫内膜异位症患者临床分析[J].沈阳医学院学报，2018，20（5）：416-418.

[5] 鄭凌.腹壁切口子宫内膜异位症的超声表现及诊断价值[J].延安大学学报（医学科学版），2017，15（1）：49-50.

[6] 杨丹.崔英丽.李淼，等.腹壁侵袭性纤维瘤病误诊1例并文献复习[J].中国实验诊断学，2017，21（2）：338-339.

[7] 柳冰蕾，荣阳.彩超诊断腹壁会阴子宫内膜异位症的价值与影像学研究[J].中国医药指南，2018，16（17）：144-145.

[8] 霍飞霞，欧慧慧，纪新强，等.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症174例临床分析[J].实用妇产科杂志，2018，34（7）：523-526.

[9] 王素华.腹壁切口子宫内膜异位症临床诊断与治疗[J].中国实用医刊，2017，44（15）：77-79.