陈佳

惠州市中心人民医院泌尿外科，广东惠州 516000

肾结石是泌尿外科的常见病、多发病。目前临床治疗肾结石多以经皮肾镜碎石取石术为主。经皮肾镜取石术适应症包括所有需手术干预的肾结石。输尿管软镜碎石术适应症包括体外冲击波碎石定位困难、X线阴性肾结石、结石坚硬、不利于体外冲击波碎石治疗者、肾盏憩室内结石等。近年来，随着研究的不断深入，输尿管软镜钬激光碎石术因更具微创优势在肾结石的治疗中得到广泛应用[1]，但是目前适应证以输尿管上段及肾内1.0～1.5 cm的结石为主。为了探讨直径2～3 cm肾盏结石更好的临床治疗方法，该研究便利选择该院2020年1—7月60例肾结石患者，根据手术方式差异回顾性分析和分组，单一手术组30例采取经皮肾微造瘘术，联合手术组30例患者实施经皮肾微造瘘术后输尿管软镜钬激光碎石手术。采用经皮肾微造瘘术后再行输尿管软镜手术治疗肾盏结石，与直接经皮肾镜碎石治疗肾盏结石（2～3 cm)进行对比，分析两种治疗方式的临床疗效及患者预后情况，进一步评估两种治疗方式的优劣性与安全性，为肾盏结石（2～3 cm）临床治疗方案的选择提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院收治的肾结石患者60例，根据手术方案不同分组。联合手术组（30例）：女16例，男14例；年龄36～71岁，平均（53.56±6.34）岁；结石直径2.0～3.0 cm，平均（2.32±0.25）cm；体质指数18.1～30.2 kg/m2，平均（24.21±3.34）kg/m2。单一手术组（30例）：女18例，男12例；年龄25～72岁，平均（53.45±6.47）岁；结石直径2.0～3.0 cm，平均（2.36±0.22）cm；体质指数18.2～30.2 kg/m2，平均（24.26±3.45）kg/m2。两组性别、年龄、体质指数、结石直径差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。该研究经该院医学伦理委员会批准。患者和家属均知情同意该次研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入病例为经临床各项检查确诊的患者。排除合并肝肾功能障碍、免疫系统疾病、血液系统疾病者；排除合并重度肾积水、严重泌尿系感染、输尿管严重狭窄、输尿管畸形者；排除合并既往同侧输尿管手术病史者；排除合并高血压、糖尿病未纠正者。选取结石直径2～3 cm的单发肾盏结石患者；选取无手术禁忌证；选取未接受体外冲击波碎石治疗者。

1.3 方法

1.3.1 单一手术组 全身麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾，直视下置入输尿管镜，输尿管内置入F5输尿管导管,退镜。留置16f尿管，气囊内注水15 mL。患者改俯卧位碘伏消毒，常规铺单，通过输尿管导管输注0.9%氯化钠注射液，B超检查肾脏，选择合适穿刺路径，穿刺针刺入肾盏，拔除针芯，流出尿液。置入斑马导丝，寻导丝使用筋膜扩张器逐步扩张至18f外鞘，进入肾镜，将肾镜引入肾盏，找到结石，钬激光将其粉碎，退出肾镜，留置双“J”管及造瘘管，固定造瘘管。术后5～6 d常规行腹部正位片复查结石残留情况。

1.3.2 联合手术组 所有入选病例均采用全身麻醉。麻醉后，取截石位，经输尿管镜沿患侧输尿管开口放置F5输尿管导管及双“J”管。导管固定后改为俯卧位，并用软枕垫住患者腹部，抬高肾区。手术区消毒铺巾。在B超引导下，取11肋间或12肋下缘作为穿刺点，穿透后拔除针芯，见尿液流出。顺导丝扩张筋膜，留置8f深静脉导管于肾盂内，见导管引流尿液通畅，固定深静脉管，结束手术。术后患者卧床24～48 h，如肾造瘘管尿色清亮，可行床边活动，7 d后行Ⅱ期输尿管软镜碎石取石。采用HawkF8/9.8型输尿管软镜，钬激光碎石系统(能量0.5～1.5 J，脉冲频率15～40次/min）。

1.4 观察指标

①对比两组I期结石清除率，以结石残屑在3 mm及以下为清除成功；②对比两组围术期（术中失血量、绝对卧床时间）基本情况；③两组术后并发症（术后介入止血、坠积性肺炎、感染）。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用频数和百分比（%）表示，组间差异比较进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

联合手术组绝对卧床时间（1.13±0.12）d短于单一手术组（5.21±1.01）d，术中失血量（23.63±2.94）mL较单一手术组（146.43±20.92）mL少，差异有统计学意义（t=21.971、31.838，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况对比（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups（±s）

表1 两组患者手术情况对比（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups（±s）

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2.2 两组患者结石清除率对比

单一手术组结石清除率（96.67%）和联合手术组（96.67%）对比，差异无统计学意义（χ2=0.000,P＞0.05），见表2。

表2 两组患者结石清除率比较[n(%)]Table 2 Comparison of stone clearance rates between the two groups[n(%)]

2.3 两组患者术后并发症比较

联合手术组术后介入止血、坠积性肺炎感染总发生率3.33%低于单一手术组26.67%，差异有统计学意义（χ2=4.706，P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较Table 3 Comparison of complication rates between the two groups

3 讨论

泌尿系统结石在临床中极为常见，其中肾盏结石具有较高的发生率，可引发腰部酸胀、腰部疼痛、血尿等症状，给患者的健康及生活质量带来严重影响。

近年来，随着临床医疗水平的提高，微创治疗在肾结石的临床治疗中得到了广泛应用[2-4]。经输尿管软镜、经皮肾镜治疗肾盏结石的优劣性尚存在争议，因此该研究采用经皮肾微造瘘术后再行输尿管软镜手术治疗肾盏结石，与直接经皮肾镜碎石治疗肾盏结石（2～3 cm)进行对比，分析两种治疗方式的临床疗效及患者预后情况，进一步评估两种治疗方式的临床疗效与安全性[5-6]。该次项目研究拟解决的关键问题是对于2～3 cm的肾盏结石，既往多为经皮肾镜碎石，手术风险高，损伤大，但直接通过输尿管软镜碎石难度大，成功率低，往往需要二次软镜碎石，如果能解决输尿管软镜碎石过程中肾盂压力高，碎石过程中“暴风雪”现象所导致的视野模糊等情况，在面对肾盏结石患者时能够为患者制订更加个体化、相对安全性高的治疗方案[7-9]。该研究创新点在于以往的学者研究大部分治疗肾盏结石的大小为1～2cm，该项目创新点在于纳入治疗的肾盏结石大小标准为2～3 cm，结石负荷相对较大，对于2～3 cm的肾盏结石，通过先行经皮肾微造瘘术之后再行输尿管软镜的联合治疗方法，操作简便，手术风险低，缩短了输尿管软镜手术时间，提高了输尿管软镜Ⅰ期碎石成功率，降低了出血及感染的风险，降低介入止血率，对于积液较少的肾盏结石或者肋骨遮挡穿刺路径的结石，可以选择其他盏穿刺，避开肋骨，穿刺风险相对低很多[10-12]。

此手术方式减少了手术并发症，对于减少住院时间和住院费用具有积极意义，在某种程度上节约了医疗系统的资源及医保费用。有研究者认为输尿管软镜粉末化碎石过程中会产生的“暴风雪”现象，不仅影响手术视野，导致手术时间延长，而且也会导致出血及感染的概率明显升高，也会加重肾盂黏膜等损伤，降低碎石效率[13-15]。有学者表明“暴风雪”现象出现的原因主要是输尿管软镜无法形成水灌注的对流，如果能通过微造瘘解决水灌流的问题，不仅能提高碎石效率，手术相关并发症发生率也会显著降低[16]。故该次通过采用经皮肾微造瘘术后再行输尿管软镜手术肾盏结石，一方面能够在临床中强化经皮肾造瘘术后再行输尿管软镜技术的推广应用，使更多临床医师接触并熟练掌握这一技术，另一方面能够为取石难度较大、直径较大的肾盏结石的临床治疗提供更多的参考依据[17]。

目前，经皮肾镜碎石取石术的发展日趋完善，具有损伤小、手术时间短、取石率高的特点。但是，对于一些特殊患者，如孤立肾、慢性肾功能不全的患者，术中反复穿刺，扩张及碎石过程中都会增加患者出血量及介入的发生率。此外，肾结石的情况非常复杂多变，容易增加结石残留率或术后出血率[7-8]。在实际应用过程中，经皮肾造瘘术后再行输尿管软镜技术，具有出血少、创伤小、恢复快等优点，可降低经皮肾镜碎石术产生的出血风险，提高结石清除率高，适用于2～3 cm肾结石的治疗[18]。

该研究显示，联合手术组绝对卧床时间短于单一手术组，术中失血量较单一手术组少（P＜0.05）。联合手术组术后介入止血、坠积性肺炎、感染的总发生率低于单一手术组（P＜0.05）。结石清除率方面，单一手术组和联合手术组差异无统计学意义（P＞0.05）,单一手术残留1例，联合手术组残留1例。

相关学者的研究显示，单一手术和联合手术治疗肾结石的结石清除率方面差异无统计学意义（P>0.05），其中单一手术残留8例，联合手术残留4例[19]，与该研究结果相似。

需要注意的是，虽然目前联合手术组取得了不错的短期临床疗效，但因该研究样本数有限还需要更多的临床病例数来评估手术疗效。而且因为是临床研究，很多患者在选择手术方式时，更倾向于传统的经皮肾镜，毕竟联合手术组住院时间长，Ⅰ期排石率低，且需要Ⅱ期手术，很多患者选择时存在顾虑，临床推广还需要长期的临床数据支持。

综上所述，经皮肾微造瘘术后输尿管软镜钬激光碎石治疗肾盏结石(2～3 cm)的临床预后和单纯的经皮肾微造瘘术相似，联合手术的优势是并发症发生率低，对于惧怕出血风险或者难以耐受卧床时间长的患者是不错的选择途径，尤其对孤立肾患者，或者慢性肾功能不全患者，感染性结石患者。