符策君，吴丽珍，陈泽婷，林海

海南省人民医院小儿外科，海南海口 570311

胆道闭锁由各种原因导致，病毒感染是其常见原因，使得患儿的胆管炎症及纤维化程度逐渐加重，胆汁排泄不通，肝内胆汁大量淤积。对于胆道闭锁，如不及时采取有效的治疗措施，会加重患儿肝纤维化、肝硬化程度，导致其肝功能衰竭，进而引发死亡。临床研究发现，患儿月龄越小、肝纤维化程度越轻、胆汁引流越早，生存率越高[1-2]。Kasai术（肝门空肠吻合术，kasai procedure），通过患儿本身肝脏建立胆汁引流，对发育不良和未发育的胆囊进行切除，提升患儿生存率。临床研究表明，胆道闭锁术前患儿即存在肠道菌群失衡的现象，双歧杆菌、乳酸杆菌等丰度降低，而大肠杆菌及肠球菌等需氧菌丰度得以增加，术后此种失衡的现象更为显著。随着快速康复理念在临床的兴起，Kasai术后早期肠内营养干预得到重视，可改善患儿胃肠功能，促使其尽早康复[3-4]。鉴于此，该次研究方便选取2019年1月—2021年2月在该院接受Kasai术治疗的40例胆道闭锁患儿为研究对象，探讨Kasai术术后早期肠内营养干预的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取40例在该院接受Kasai术治疗的胆道闭锁患儿。该研究通过医学伦理委员会批准。随机分为常规组及研究组，各20例。常规组：男12例，女8例；月龄1~6个月，平均（3.42±0.52）个月。研究组：男11例，女9例；月龄1~7个月，平均（3.56±0.47）个月。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①肝功能检查显示患儿为直接胆红素升高的黄疸；②超声检查显示胆囊收缩功能差，肝门部有纤维块形成；③符合手术指标；④家属对研究知情同意。

1.1.2 排除标准 ①肝肾功能不全者；②合并其他先天性疾病者；③心肺功能不全者；④存在Kasai术禁忌证者；⑤合并凝血功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 40例患儿均行Kasai手术治疗，方法：患儿取仰卧位，对胆囊进行探查，游离胆囊与胆囊管，结扎切断胆囊动脉、胆总管远端，剪去肝门纤维块、小静脉，两侧达左右门静脉入肝脏处：切断空肠，缝合关闭远端；将空肠胆支近端经横结肠后方上提至肝门，于肠系膜缘对侧切开空肠，与肝门进行端侧单层间断吻合，对横结肠系膜和空肠系膜孔间隙进行缝合，将引流管置于在肝下，逐层关腹。

1.2.2 术后营养干预方法 常规组：术后采用普通奶粉，未进行早期肠内营养干预，根据患儿具体情况调整进食量。研究组：实施早期肠内营养干预，术后第1天，给予葡萄糖氯化钠注射液经营养管滴入；术后第2天，肠内滴入营养混悬液，随后根据患儿具体情况，逐渐增加营养混悬液的量及滴入速度，共7 d；术后第4天，对患儿使用中链脂肪酸奶粉，剂量15~60 mL，q 3 h，每2天调整1次奶量，根据患儿喂养耐受程度及排便情况调整。

1.3 观察指标

①免疫功能：术前及术后7 d，采集患儿空腹外周静脉血，检测T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）比例，评估细胞免疫功能变化情况。

②肠道菌群：术前及术后7 d，采集两组患儿新鲜粪便0.5 g，将其稀释后接种在培养基上，检测其双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠杆菌的表达水平。

③胃肠功能恢复情况：包括患儿肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间及首次排便时间。

④术后对患儿进行3个月随访，了解患儿的血红蛋白、白蛋白、前白蛋白等指标。

⑤肝功能指标：术前及术后7 d，取患儿空腹静脉血5 mL，检测谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转移酶(GGT)、血清总胆红素(TBil)等肝功能指标。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿免疫功能指标比较

术后两组患儿CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值较术前显著下降，且常规组下降幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿免疫功能指标手术前后检测结果比较（±s）Table 1 Comparison of test results of immune function indexes before and after surgery between the two groups of children（±s）

表1 两组患儿免疫功能指标手术前后检测结果比较（±s）Table 1 Comparison of test results of immune function indexes before and after surgery between the two groups of children（±s）

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2.2 两组患儿肠道菌群检测结果比较

两组患儿术后7 d双歧杆菌及乳杆菌较术前显著下降，大肠杆菌较术前显著提升，且常规组双歧杆菌、乳杆菌下降幅度、大肠杆菌提升幅度更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿肠道菌群手术前后检测结果比较（±s）Table 2 Comparison of results of intestinal flora before and after surgery between the two groups of children（±s）

表2 两组患儿肠道菌群手术前后检测结果比较（±s）Table 2 Comparison of results of intestinal flora before and after surgery between the two groups of children（±s）

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2.3 两组患儿胃肠功能恢复时间比较

与常规组比较，研究组肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间及首次排便时间更快，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿胃肠功能恢复时间比较[（±s）,h]Table 3 Comparison of gastrointestinal function recovery time between the two groups of children[（±s）,h]

表3 两组患儿胃肠功能恢复时间比较[（±s）,h]Table 3 Comparison of gastrointestinal function recovery time between the two groups of children[（±s）,h]

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2.4 两组患儿营养指标比较

两组患儿术后3个月，血红蛋白、白蛋白及前白蛋白水平较术前显著提升，且研究组血红蛋白、白蛋白及前白蛋白水平明显优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿营养指标比较（±s）Table 4 Comparison of nutritional indicators between the two groups of children（±s）

表4 两组患儿营养指标比较（±s）Table 4 Comparison of nutritional indicators between the two groups of children（±s）

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2.5 两组患儿肝功能指标检测结果比较

术后两组患儿ALT、AST、GGT及TBil等指标均下降，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患儿肝功能指标检测结果比较[（±s）,U/L]Table 5 Comparison of liver function index test results between the two groups of children[（±s）,U/L]

表5 两组患儿肝功能指标检测结果比较[（±s）,U/L]Table 5 Comparison of liver function index test results between the two groups of children[（±s）,U/L]

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3 讨论

临床对胆道闭锁的病因分为几种学说，有先天性发育畸形学说、病毒感染学说、免疫或炎症反应学说及先天性胰胆管合流异常学说，其中最常见的为先天性发育畸形学说及病毒感染学说。先天性发育畸形学说：胚胎发育早期，原始胆管形成，后被增殖的上皮细胞填塞，进而上皮细胞空泡化且相互融合贯通，形成胆道系统[5-6]。如胚胎发育障碍，胆管无空泡化，则形成胆道闭锁。胆道闭锁的患儿肝组织内螺旋病毒升高，有研究显示，巨细胞病毒感染和胆总管闭锁有关联性，胆道淤积的患儿其胆道闭锁，同时血清巨细胞病毒升高。而胆道闭锁的患儿肝组织受淤积的胆红素刺激，易发生肝纤维化及肝硬化，最终因肝衰竭引发死亡[7-8]。

临床治疗胆道闭锁主要采取Kasai术，其能延长患儿生命，为患儿后续实施肝移植术提供条件。随着手术技术的不断成熟，患儿实施手术后自体肝生存率得到显著提高，据文献显示，日本等发达国家实施Kasai手术后，2年自体肝生存率达到70%~80%[9-10]。而因我国医疗体制及经济水平的差异，自体肝生存率15%~67.5%，平均53.14%[11]。临床研究显示，胆道闭锁患儿不仅损伤胃肠道，导致患儿术后胃肠道功能紊乱，还会导致肠道菌群失衡，使得细菌移位，诱导全身炎性反应，增加感染等并发症的发生。术后早期肠内营养干预，通过补充肠道内有益菌，调节肠道菌群，增加双歧杆菌、乳酸杆菌的数量，进而形成一层屏障，抑制细菌的繁殖，防止对肠黏膜造成损害[12]。该次研究结果显示，两组患儿术后7 d双歧杆菌及乳酸杆菌较术前显著下降，大肠杆菌及肠球菌较术前显著提升，且常规组双歧杆菌、乳酸杆菌下降幅度更显著，大肠杆菌提升幅度更显著，且研究组肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间及首次排便时间更快（P<0.05），可见术后早期肠内营养干预符合机体所需，有利于胆囊收缩，胃肠蠕动，改善患儿肠黏膜屏障，减少细菌移位，及时为患儿提供各种营养物质，促使患儿术后胃肠功能收缩，刺激胃酸分泌，进而促进胃肠蠕动，使得胃肠道生理功能得以改善，加快患儿胃肠功能恢复[13-14]。

术后早期肠内营养干预，采用有益菌还能诱导T淋巴细胞活化，使得机体的免疫功能得以提升，该次研究结果显示，术后两组患者CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值较术前显著下降，且常规组下降幅度更大（P<0.05），与以上结论相印证。由于肠道益生菌可分解淀粉及多糖，产生短链脂肪酸，以供结肠黏膜细胞利用，进而保护肠道黏膜，维持肠道酸碱平衡，提高肠道免疫功能[15]。术后患儿消化道功能异常，不利于营养吸收，加重肝功能异常，采用中链脂肪酸奶粉可提高患儿营养状态，促进其生长发育，还能避免加大肝功能损害，起到保护胃肠道的效果[16-17]。经过3个月随访后，研究组血红蛋白、白蛋白及前白蛋白水平分别为 （113.23±17.23）g/L、（37.12±6.88）g/L、（120.37±11.48）mg/L，显著优于常规组的（102.23±12.12）g/L、（31.12±8.12）g/L、（92.53±11.26）mg/L（P＜0.05），且两组患儿的肝功能指标均得以改善，但组间对比差异无统计学意义（P>0.05）。在吴颖[18]的研究中，对胆道闭锁患儿进行分组，中链脂肪酸奶粉组患儿术后3个月前白蛋白水平（161±21）g/L明显高于普通奶粉组患儿的（121±32）g/L（P＜0.05）。与该文研究结果一致，可见术后早期给予中链脂肪酸奶粉进行肠内营养干预，可起到保护肝功能的效果，改善患儿长期营养状态，促使其生长发育。

综上所述，针对行Kasai术治疗的胆道闭锁患儿，术后早期肠内营养干预能纠正肠道菌群失衡现象，提高免疫功能，尽快恢复胃肠功能，改善患儿长期营养状况，促使其生长发育。