邹妮倩，司徒红林

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院乳腺科，广东 广州 510120)

患者，女，24岁，以“发现右乳肿物1年”为主诉，于2019年10月10日入院。妊娠8周时发现右乳肿物，如鸽蛋大，未作处理，随后肿物逐渐增大伴局部红肿热痛。产后4月于2019年10月10日至我院就诊，查体示右乳弥漫性肿大、潮红、橘皮征、散在卫星结节，12点～1点可触及一大小约5.0 cm×4.0 cm肿物，质硬固定；右腋下可触及淋巴结，大小约3.0 cm×3.0 cm，质硬固定(见图1)。乳腺B超、钼靶及MR均示右乳肿物(63 mm×53 mm)伴右腋下多发肿大淋巴结、皮肤增厚、结构紊乱及胸壁软组织大片水肿(见图2a)。入院后乳腺肿物及淋巴结穿刺病理为：右乳浸润性微乳头状癌，免疫组化：ER(-)、PR(-)、HER-2(3+)、Ki-67(40%)，淋巴结穿刺液可见少量癌细胞，病理分期为ⅢC(cT4dN3M0)。入院后予新辅助化疗，采用EC-THP方案(表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)，患者使用1周期EC方案后皮肤红肿加重、结节增多且B超提示肿瘤进展，遂改行THP方案，第2周期后复查MR(右乳肿物31 mm×52 mm)提示部分缓解(见图2b)，第4周期后复查MR(右乳肿物36 mm×52 mm)提示疾病稳定(见图2c)，但彩超提示对侧锁骨上窝淋巴结不除外转移；因此改行HXB方案(曲妥珠单抗+卡培他滨+吡咯替尼)，第1周期治疗后患者出现3级腹泻，予暂停口服卡培他滨、吡咯替尼减量，同时予洛哌丁胺、蒙脱石散止泻，腹泻症状可缓解，后续治疗患者未出现腹泻。第6、9周期行MR检查(右乳肿物10 mm×8 mm、11 mm×5 mm)，分别提示部分缓解、疾病稳定(见图2d、2e)。完善相关检查及排除手术禁忌证后行右乳改良根治术+乳房重建术，术后病理：导管原位癌，ER(-)、PR(-)、HER-2(残留导管原位癌积分3+)、Ki-67(40%)，淋巴结阴性，病理分期：0(ypTisN0M0)(见图3)。新辅助化疗疗效达到完全缓解。术后辅助放疗，采用调强放疗：右侧胸壁野50/25F，右侧锁骨上下区50Gy/25F(前13次使用6MV X射线，后12次使用12 MeV 电子线)。随访至今，未见复发转移。

图1：实体图；图2：右乳肿物MR影像改变：a.新辅助化疗前；b.THP新辅助化疗第2周期；c.THP新辅助化疗第4周期；d.HXB新辅助化疗第6周期；e.HXB新辅助化疗第9周期；图3：术后病理图片(HE×200)

讨论炎性乳腺癌是一类罕见，具有高度侵袭性、进展迅速、易早期发生转移且预后差的乳腺癌[1]，占乳腺癌病例的2%～4%，但每年占乳腺癌相关死亡人数达10%[2]。其高复发风险和高死亡率源于其高侵袭性，目前其分子机制尚不明确。有研究表明其高侵袭性与肿瘤细胞中四跨膜蛋白CD151的表达升高，从而调节效应细胞募集，导致癌组织中巨噬细胞积累相关[3]。同时，炎性乳腺癌高水平的E-cadherin和p120通过维持真皮淋巴管中粘聚的、可行的肿瘤栓子来促进炎性乳腺癌的存活和转移。此外，炎性乳腺癌中的SMAD3转录活性和SMAD蛋白表达减弱，以及TGFβ1诱导的炎性乳腺癌细胞运动减弱，从而导致癌细胞具有高转移潜力和淋巴扩散的趋势[4]。

炎性乳腺癌的诊断缺乏特定组织学亚型及病理学特征，其主要依靠特征性的临床症状与影像学表现。临床首发症状为患侧乳房迅速肿大，皮温升高，皮肤发红、橘皮征、斑片状水肿，红肿面积占乳房的1/3以上，充血和水肿区边界清晰而肿块边界触诊不清，可有触痛[5]。乳腺彩超多提示腋窝及锁骨上下淋巴结肿大，钼靶常有皮肤增厚、结构紊乱或腺体密度弥漫性增加等表现。MR对软组织检查具有高灵敏度，绝大部分患者可见皮肤增厚[6]。该患者患乳弥漫性迅速肿大潮红、肤温升高、橘皮征阳性且有明显触痛；乳腺B超提示腋窝淋巴转移、钼靶提示结构紊乱、MR提示局部皮肤增厚，符合炎性乳腺癌影像学诊断。

炎性乳腺癌的治疗为新辅助化疗、手术、放疗、靶向及内分泌治疗等综合治疗，在一定程度上改善了其预后。APHINITY研究中77.7%的患者使用蒽环紫杉+双靶方案，其6年的无侵袭性疾病生存率高达90.6%，即证实辅助领域含蒽环类化疗方案的可靠性[7]。此外，根据NCCN指南，蒽环类联合紫杉类为炎性乳腺癌系统治疗的首选方案，且也有研究表明其病理完全缓解率为15%～40%[8]。曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗可显著提高HER-2过表达患者的病理完全缓解率，在TRYPHAENA研究中，病理完全缓解率为50.7%[9]，因此该患者采用EC-THP方案。然而在1周期EC方案化疗后提示肿瘤进展，遂改THP方案治疗。4周期的THP方案化疗后，肿瘤仍有进展趋势，根据Biedenkopf共识，新辅助化疗目的首先是改善无病生存期和总生存期，其次是使肿瘤降期以达到手术治疗标准，因此当前新辅助化疗应是在服务手术的基础上改善生存和寻求更高的治疗反应率。二线抗HER-2治疗方案客观缓解率的横向比较中发现继续使用曲妥珠单抗，治疗反应率仍较高；且在XB(卡培他滨+吡咯替尼)治疗HER-2阳性晚期乳腺癌Ⅱ期研究中，XB与LX(拉帕替尼+卡培他滨)的客观缓解率分别为78.5%、58.1%，无进展生存期分别为18.1个月、7.0个月，因此该患者最终选择HXB方案且疗效达病理完全缓解。炎性乳腺癌患者新辅助化疗达到病理完全缓解后手术治疗以改良根治术为主，不建议行保乳术或前哨淋巴结活检[10]。炎性乳腺癌患者无论是否达到病理完全缓解均应放疗以提高局部控制率并降低远处转移发生率。激素受体阳性的炎性乳腺癌，其内分泌治疗原则与非炎性乳腺癌一致。因此该患者新辅助化疗后行右乳改良根治术及放疗，而无需内分泌治疗，随访至今未见复发转移。

虽然炎性乳腺癌临床疗效已有一定程度改善，但尚有许多问题待前瞻性研究进一步阐明。随着炎性乳腺癌发病机制的不断探索，期待未来会有更多有效的治疗手段。