王 伟，罗 敏，刘文军

(四川省自贡市第四人民医院放射科，四川 自贡643000)

自发性脑出血是脑卒中最严重、最难治的一种类型，具有较高的致死率和致残率，约30%自发性脑出血患者可出现早期血肿扩大[1]，导致患者病情恶化及预后不良。如何早期精准诊断并及时干预以控制血肿的继续扩大，被认为是非常有希望的治疗靶点。CT平扫虽然能够准确的诊断脑出血，但其作为静态影像对活动性脑出血的诊断存在局限性。常规CT血管成像(CT angiography,CTA)可通过斑点征[2～4]观察是否存在活动性出血，虽然特异性较高，但同为高密度的血肿对斑点征所造成的掩盖导致其敏感性偏低。Force CT双能量血管成像除具备常规CTA功能，还可得到融合碘图，在融合碘图中可轻易的分辨出碘造影剂外渗。此法有望成为解决常规CTA对斑点征检出率偏低的问题。本研究拟通过对一定样本脑出血患者双能量非线性融合图、融合碘图的对照研究，探讨双能量血管成像在活动性脑出血中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年6月至2021年6月因脑出血在我院行Force CT双能量血管成像的患者160例。纳入标准：①自发性脑出血；②发病6小时内行双能量CT血管成像检查；③发病48小时内复查头颅CT。排除标准：①因外伤、肿瘤、梗死、动脉瘤等所致出血；②原发性脑室系统出血；③硬膜外或硬膜下出血。106例患者中男56例，女50例，年龄50～73岁。经复查确诊为活动性出血者32例，非活动性出血者74例。本研究经自贡市第四人民医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1扫描设备及参数 采用西门子Force CT扫描机进行双能量血管成像检查。扫描参数：A 球管90 kV/97 mAs、B 球管Sn150 kV/67 mAs，螺距：0.35，探测器层厚0.6 mm，重建层厚1.0 mm，重建间距0.7 mm。应用CAREDose 4D 、ADMRE 迭代重建技术。

1.2.2图像后处理 扫描结束计算机自动重建90 kV图像、150 kV图像和非线性融合图(由150 kV和90 kV两组图像按1∶1融合而成，相当于常规120

kV图像)，将三组数据传入西门子Syngo Via VB10B后处理工作站，利用双能量工作流中的脑出血模块重建融合碘图，碘覆盖混合比设定为50%。

1.3 诊断标准金标准[5,6]：48小时内复查CT脑出血体积扩大超过30%或者扩大超过6 ml，判断存在活动性脑出血。CT诊断标准[7]：非线性融合图或融合碘图上血肿内发现斑点征即诊断为活动性出血。斑点征的判定标准[8]：①两组图像上出现造影剂聚集强化点；②非线性融合图上强化点CT值>120 HU；③与周围正常/畸形血管无关联。

1.4 观察指标①CTA期非线性融合图和融合碘图血肿内斑点征例数；②延迟期非线性融合图和融合碘图血肿内斑点征例数。

1.5 统计学方法应用SPSS 17.0 统计学软件分析数据。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA期融合碘图和非线性融合图斑点征诊断活动性出血的敏感度、特异度比较CTA期融合碘图斑点征阳性病例35例，其中29例为活动性出血，6例为非活动性出血(见表1)；非线性融合图斑点征阳性病例30例，其中22例为活动性出血，10例为非活动性出血(见表2)。融合碘图敏感度90.6%，非线性融合图敏感度68.8%，差异有统计学意义(P<0.05)；融合碘图特异度91.9%，非线性融合图特异度89.9%，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。图1为活动性出血患者CTA期图像和复查CT平扫图像，CTA期非线性融合图和融合碘图均显示斑点征阳性，患者复查CT显示血肿扩大。

表1 CTA期融合碘图斑点征诊断活动性出血的敏感度、特异度

表2 CTA期非线性融合图斑点征诊断活动性出血的敏感度、特异度

表3 CTA期融合碘图和非线性融合图斑点征诊断活动性出血的敏感度、特异度比较(n)

图1 活动性出血患者CTA期图像和复查CT平扫图像 a:CTA期非线性融合图;b:CTA期融合碘图;c:复查CT平扫图。箭头(→)显示斑点征阳性，复查CT示血肿扩大。

2.2 延迟期融合碘图和非线性融合图斑点征诊断活动性出血的敏感度、特异度比较延迟期融合碘图斑点征阳性病例36例，其中30例为活动性出血，6例为非活动性出血(见表4)；非线性融合图斑点征阳性病例32例，其中25例为活动性出血，7例为非活动性出血(见表5)。融合碘图敏感度93.8%，非线性融合图敏感度78.1%，差异无统计学意义(P>0.05)；融合碘图特异度91.9%，非线性融合图特异度91.2%，差异无统计学意义(P>0.05)(见表6)。图2为活动性出血患者CTA期图像和延迟期图像，两组图像均显示斑点征阳性，延迟期斑点征范围较CTA期扩大。

表4 延迟期融合碘图斑点征诊断活动性出血的敏感度、特异度

表5 延迟期非线性融合图斑点征诊断活动性出血的敏感度、特异度

表6 延迟期融合碘图和非线性融合图斑点征诊断活动性出血的敏感度、特异度比较(n)

图2 活动性出血患者CTA期和延迟期图像 a:CTA期非线性融合图;b:CTA期融合碘图;c:延迟期非线性融合图;d:延迟期融合碘图。延迟期显示斑点征范围扩大。

3 讨论

活动性脑出血是指血肿一定时间内出血量进一步增多的过程。目前对活动性脑出血的发病机制尚不明确，Turowski等[9，10]认为是最初引起血肿形成的责任血管持续渗血导致的，Shoamanesh等[11]认为血肿对其周围脑组织内毛细血管损是继发出血的主要原因。

早期Selariu等[12]提出CT平扫漩涡征能够较好的预测自发性脑出血中血肿的进一步扩大，并且后续学者研究[13]也进一步证明漩涡征是预测早期血肿扩大的独立危险因素。杨文松等[14]研究发现黑洞征、混合征有助于活动性脑出血的诊断。但常规CT仅能通过血肿的形态、密度、出血部位、出血量来评估出血的稳定性，其作为静态影像存在一定的局限性。常规CTA可通过斑点征观察是否存在活动性出血，虽然特异性较高，但敏感性偏低[15]。近年来，孙胜军等[16]通过CT灌注成像对脑出血进行研究，结果表明“动态点征”与血肿扩大密切相关，但CT灌注成像辐射剂量高，且对患者的配合度要求较高，在急诊检查中较难实现。Force CT双能量血管成像除具备常规CTA功能，还可得到融合碘图，利用双能量的物质分离功能[17]在融合碘图中可轻易的分辨出碘造影剂外渗。

本研究结果显示CTA期融合碘图敏感度为90.6%，高于非线性融合图，而特异性无明显差异，说明融合碘图在诊断活动性脑出血中具有较高价值，与李邵新[18]研究基本一致。融合碘图利用伪彩技术将外渗的碘造影剂显现出来，与不含碘造影剂的高密度的血肿形成鲜明对比，显著提高了斑点征的识别率；非线性融合图敏感度低的原因可能是高密度血肿对斑点征的遮挡而引起对斑点征的漏诊所致。本研究还发现延迟期斑点征的敏感度较CTA期稍高，部分血肿内延迟期斑点征显示范围扩大、数量增多，分析原因可能与血肿周围水肿所致血流速度降低、组织灌注减低及小血管痉挛有关。

综上所述，双能量融合碘图可提高活动性脑出血中斑点征的诊断率。本研究因样本量较少，对延迟期斑点征的特征分析缺乏有力支持，需加大样本量进一步验证。