胡雪红 谭琛 刘兴鹏 张娜 王凤楠 安立敏 李占兵 李胜朝 王玉朋 王志娟 郭辉

摘要：目的：探讨房颤脑栓塞后不同再治疗方法的效果比较。方法：将384例房颤合并脑卒中这分成甲乙丙每组128例，甲组应用达比加群酯治疗，乙组应用左心耳封堵后给药治疗，丙组应用导管射频消融房颤后给药治疗，比较随访1年各组左心功能（左房大小、LVEF、NT-BNP）、栓塞再发生率、认知功能与死亡率。结果：治疗后1年，导管消融组左心功能改善最明显，左心耳封堵组次之，两组间对比无统计学差异（P>0.05），单纯药物治疗组无明显改善，与前两组对比差异均有显著统计学意义（P<0.05）;3组栓塞再发生率有显著统计学差异（P<0.05）：左心耳封堵组无再栓塞发生，導管消融组与单纯药物治疗组均有再栓塞发生，两组间对比有明显统计学差异（P<0.05）;三组死亡率无显著统计学差异（P>0.05）。结论：房颤脑栓塞后再治疗，采取左心耳封堵、导管射频消融房颤、达比加群酯给药均可取得一定效果，但导管射频消融房颤能够明显改善左心功能，而左心耳封堵明显降低脑栓塞发生率。

关键词：房颤、栓塞;再治疗;达比加群酯;左心耳封堵;导管射频消融房颤

【中图分类号】  R743.33【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

房颤是一种心血管流行病，发病率逐年增高[1]。房颤常常见的并发症是卒中及心功能不全，房颤致残、致死主要原因。卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素，也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素。因此对房颤脑栓塞的患者需要进行再治疗[2]。传统对房颤脑栓塞多采取口服抗凝药华法林治疗，但是华法林治疗窗窄且容易受食物及合并用药的影响。随着医学技术的不但进步与发展，新的预防血栓手段相继出现，比如导管消融恢复窦性心律、新型口服抗凝药、左心耳封堵术等，而关于具体何种方法的效果满意存在争议[3]。本次研究选取房颤脑栓塞后再治疗者，探讨三种不同再治疗方式的有效性及安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月-2021年3月收治的384例房颤合并脑卒中的患者为研究对象。纳入标准：①年龄16-80岁②临床证实已经存在房颤，通过头颅影像学证实已经发生心源性脑栓塞③临床无确凿证据证实存在房颤，但是仍高度怀疑发生的脑卒中为心源性者，通过一下特点进行选择人群：当卒中患者符合以下任意一个条件，应当高度怀疑心源性卒中：A.发病急、快，高龄，依据美国国立卫生院所制定的划分卒中量表1（national institutes of health stroke scale NIHSS）>10分;B.梗塞区域呈现多发性，并且梗塞反复发生;C.发生在特定部位，大脑皮层为最常见累及部位，发性，并且梗塞反复发生;C.发生在特定部位，大脑皮层为最常见累及部位，次之为皮层下的豆纹动脉所供血区域;D.同时合并其它器官梗塞（脾、肾）;E.大脑中动脉通过影像证实存在高密度影，并且未发现同侧颈部动脉存在重度狭窄;F.大血管闭塞后很快再通。

排除标准：（1）活动性出血（2）NYHA分级4级（3）急性心肌梗死（4）造影剂过敏（5）严重的肝肾功能障碍（6）凝血功能异常（7）意识障碍（8）瓣膜性心脏病（9）甲状腺功能异常（10）恶性肿瘤（11）脑梗死出血转化风险高（12）未予控制的高血压按照随机数字表法分成甲、乙、丙三组每组128例。甲组男75例，女53例;年龄17～80岁，平均（48.15±2.45）岁;卒中风险评分（CHA2DS2-VASc）2～4分，平均（3.05±0.42）分;心房颤动出血评分（HASBLED）2～4分，平均（3.01±0.42）分;NIHSS评分16～22分，平均（18.14±1.52）分。乙组男77例，女51例;年龄18～79岁，平均（47.98±2.42）岁;CHA2DS2-VASc 2～4分，平均（3.08±0.41）分;HASBLED 2～4分，平均（3.04±0.43）分;NIHSS评分17～22分，平均（17.98±1.54）分。丙组男78例，女50例;年龄16～78岁，平均（48.13±2.41）岁;CHA2DS2-VASc 2～4分，平均（3.12±0.42）分;HASBLED 2～4分，平均（2.89±0.45）分;NIHSS评分17～22分，平均（19.01±1.52）分。3组基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。三组的卒中风险评分（CHA2DS2-VASc）？分，平均？分;心房颤动出血评分（HASBLED）？分，平均？分;NHISS评分？

1.2方法

甲组长期口服达比加群酯110mg/次，2次/d。乙组采取左心耳封堵后，口服达比加群酯110mg/次，2次/d，口服45d改为口服阿司匹林110mg/次，1次/d，联用波立维75mg/次，1次/d，6个月后改为波立维75mg/次，1次/d。丙组进行导管射频消融房颤，转为窦性心律后3个月内口服达必佳群110mg/次，2次/d。

1.3观察指标

术后3个月，6个月及1年

1.主要终点：①脑卒中再次发生率（头颅核磁）②死亡率③神经功能损伤程度改变（NIHSS）（量表评估）

2.次要终点：心脏超声评估左房大小、LVEF%;经食道超声左房及左心耳（或残端）是否有血栓;NT-proBNP

1.4统计学方法

使用SPSS21.0软件做统计学结果分析，计量资料用（）表示，使用t检验，计数资料用（%）表示，使用x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1左心功能（左房大小、LVEF、NT-BNP）对比3个月、6个月、1年

结果：治疗1年，三组左心功能均明显降低，其中左房前后径大小，3个月、6个月、1年均是丙组低于甲组，甲组低于乙组（P<0.05）;LVEF不同时间点，均是甲组低于乙组，乙组低于丙组（P<0.05）;NT-proBNP不同时间点，均是丙组低于乙组，乙组低于甲组（P<0.05），见表1。三组左房大小，分别降低多少？，以导管消融组降低最多，减低是多少？与左心耳封堵组表现出组间无统计学差异，单纯药物组无改变，与前两组有统计学差异;

同样三组LVEF也是相同的结果，分别提高多少，以导管消融组提高最多，提高是多少？与左心耳封堵组表现出组间无统计学差异，单纯药物组无改变，与前两组有统计学差异;NT-BNP与左房大小一样是降低的结果。

2.2脑卒中再次发生率、死亡率、神经功能损伤程度改变（NIHSS评分对比）3个月、6个月、1年：左心耳封堵组无再栓塞发生，导管消融组有？例，單纯药物组？例，后两组间有显著统计学差异;NIHSS评分对比，左心耳封堵与导管消融组均降低，但两组间无显著统计学差异，而单纯药物组也有下降，与前两组间有差异。

三组死亡率无统计差异，

3组再次发生率，乙组明显低于甲乙两组（P<0.05），而死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。NIHSS评分对比，左心耳封堵与导管消融组均降低，但两组间无显著统计学差异（P>0.05），而单纯药物组也有下降，与前两组间有差异（P<0.05），见表3。

2.3不良事件的对比：导管消融组有7例穿刺部位出血、假性动脉瘤及动静脉瘘，均局部压迫后好转。左心耳封堵组出现1例封堵器脱载死亡，1例食道损伤，经过对症后好转。两组均出现手术相关并发症，分析与术者操作技术相关，尤其是左心耳封堵作为新出现的技术，存在一个学习曲线的过程。1例消化道出血，对症好转，分析与个体对抗凝药物的个体化反应相关。

3讨论

本次研究结果显示合并脑栓塞的房颤经过不同的治疗方式后导管消融及左心耳封堵均可不同程度的提高心功能，药物组对心功能无明显改善，分析原因：心房颤动的发生可使心房发生电重构进展为结构性重构，导管消融组降低房颤的负荷，逆左房重构，进而改善心功能;左心耳封堵术后，机体容量调节作用则会随之降低，进而使得容积变小，而封堵术后血流动力学的改变可以引发左心房的血流速度变快，进而降低血栓形成的发生率，改善心功能。而单纯药物抗凝后，对房颤负荷无明显改善，故改善心功能效果不明显。

脑再次栓塞的发生：左左心耳的特殊解剖特点决定了它是房颤发生的主要部位，成熟的左心耳封堵彻底杜绝血栓形成的部位;而导管消融组之所以再次出现脑栓塞，均为房颤复发，再次于左心耳形成血栓导致;单纯药物组对比手术干预而言，既没有解决形成血栓的根本原因--毫无规律的心房收缩，也未干预形成血栓的解剖部位--左心耳，所以栓塞的发生率明显高于手术组。栓塞反复发生频率及部位决定神经系统的认知功能，NIHSS评分进一步反应此指标。手术相对药物，手术相关并发症不可绝对避免，随着手术的技术的不断提高，会逐渐降低，并且可趋于可逆性、可控性。

综上所述，房颤脑栓塞后再治疗，导管射频消融房颤后应用抗凝剂明显改善心功能左心耳封堵术降低再次脑栓塞发生率明显占优势。本研究结果存在一定局限性，样本量小，手术技术不成熟，仍需要进一步观察。

参考文献：

[1]俞娅娅，李小荣，王学成，等.心房颤动导管消融围术期无症状脑栓塞的诊治[J].中华心律失常学杂志，2020，24（3）：337-340.

[2]车浩，庄丽丽.阿加曲班治疗早期合并心房颤动脑栓塞患者的临床研究[J].临床神经病学杂志，2021，34（6）：455-458.

[3]柯子立，蔡振璇.利伐沙班联合抗血小板聚集药物治疗非瓣膜性心房颤动脑栓塞的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（11）：1797-1801.

[4]程晓玲，刘丽，李婧婧，等.老年非瓣膜性心房颤动致心源性脑栓塞后脑出血转化的预测因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2020，22（12）：1301-1304.

[5]杨雅菁.低分子肝素钠联合阿司匹林在急性脑栓塞治疗中的应用[J].中国药物与临床，2020，20（9）：1527-1528.

作者简介：胡雪红（1978.2）女，硕士，河北唐山人，汉，副主任医师，研究方向：心律失常。