明月 秦雯 周琳

摘要：总结1例糖尿病神经性足底溃疡的护理经验。护理要点包括：综合、动态评估患者的全身情况和伤口进展;将足底减压技术贯穿在护理全程;通过调节血糖、控制感染、改善循环和营养神经等综合治疗，调整全身基础情况。

关键词：糖尿病;神经性足底溃疡;减压技术;护理

【中图分类号】  R587.1【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

神经性足底溃疡是糖尿病患者最常见的溃疡，周围神经病变是足底溃疡的重要原因[1-3]。神经性足溃疡具有具有难愈合、易复发、致残率高等特点，给社会和个人带来了沉重的负担。国际糖尿病足防治指南[4]指出，减压是促进糖尿病足底溃疡愈合诸多干预措施中最重要的手段，强调了减压在溃疡的预防和治疗过程中的重要地位。我院糖尿病足病整合门诊于2020年9月15日收治1例右侧前足掌内侧溃疡的患者，经过45天的治疗与护理，患者伤口愈合。在对该患者的治疗护理过程中，我们体会到减压在足底溃疡愈合过程中至关重要。现报告如下。

1一般资料

患者男，53岁，2型糖尿病17年，因右侧前足掌内侧溃烂6月余，于2020年9月15日我院糖尿病整合门诊就诊。全身情况：身高182cm、体重105kg，体质指数（BMI）为31.7。PBG：17.8mmol/L，FBG：15.2 mmol/L， HbA1c：14.4%。白细胞12.6×10*9/L ，中性粒细胞72.4%，尿液检查：尿糖（++++），蛋白质（++），酮体（+）。行10克纤维丝、温凉感觉、轻触觉监测，双足底感觉迟钝。踝肱指数值为0.8，足背动脉和胫后动脉搏动均减弱。初步诊断：2型糖尿病;糖尿病足3级;糖尿病周围神经病变;糖尿病周围血管病变。入院后给与控制血糖、营养神经及改善循环的药物进行全身治疗。

2 护理

2.1右侧足底溃疡的护理

2.1.1右侧足底溃疡的评估

患者入院时查体见右足肿胀，右侧前足掌内侧溃烂，伤口大小为2.0×2.5×1.0cm，探针可探及骨质，渗液呈浆液性为淡黄色、中量渗出伴有异味，根据糖尿病足溃疡Wagner分级评分法判断为3级。伤口周边皮肤成淡红色，且有浸渍。患者行走时疼痛不适，疼痛评估得分为5分。

2.1.2创面的护理

入院第一天（图1），先用温生理盐水脉冲式冲洗创面，同时用聚维酮碘消毒创面，冲洗干净后用过氧化氢溶液冲洗创面，然后再次使用温生理盐水冲洗干净，最后清除皮肤表面的坏死组织和周围的胼胝。将稀聚维酮碘浸湿小方纱布，敷在伤口处，在其外部使用水胶体敷料覆盖，聚维酮碘对细菌繁殖体、真菌以及病毒等均有良好的杀灭作用[5]。第一周每天换药一次。

第14天（图2），患者右足伤口面积缩小，大小为1.0cm×1.5cm、渗液减少、疼痛减轻，伤口周围仍有轻度红肿。第30天（图3），伤口的感染得到控制，清除创面的残存药物及渗出物，消毒待干，完全暴露创面后将透明质酸粉末于伤口表面，使其与新生的肉芽组织充分接触，然后将具有抗菌作用的无菌敷料覆盖并固定。抗菌敷料为防止继发感染，透明质酸具有促进组织修复的作用，二者联合应用缩短伤口愈合的时间[6]，此阶段每周换药两次。三周后伤口明显缩写，周围皮皮肤组织肿胀消退。第45天，患者右足创面基本愈合（图4）。

2.2综合护理

2.2.1足底减压

足底减压是糖尿病神经性足溃疡愈合的关键，足底压力的增加和由此产生的胼胝体对溃疡的发生起着重要的作用。本案例中，在处理伤口创面时，对足底的胼胝进行了规范的修剪，相关研究表明，去除胼胝可以将足底压力降低26%[7]，并使用了具有减压效果的水胶体敷料。康复科会诊后，充分评估患者的BMI指数、足型、足底压力分布等特点，设计制作了减压鞋和鞋垫，有效实现足底高压区域卸载和压力分布优化，促进创面的愈合。

2.2.2全身治疗

通过降糖药物以及制定合理的饮食和运动相结合的方式降低患者血糖水平，在保证营养的基础上减轻患者的体重，应用抗生素、营养神经和改善循环的药物进行全身的综合治疗，改善全身情况。

2.2.3健康教育

指导患者做好足部自我管理，避免足底承重。告知患者避免长时间行走，应用减压鞋、鞋垫、拐杖、轮椅等对溃疡面进行减压保护;指导患者足部日常护理的注意事项;定期接受糖尿病足门诊专科护士的趾甲修剪与护理，避免因自行修剪不当导致足趾皮肤损伤。

3小结

本病例患者溃疡位于右足前足掌内侧，创面较大并造成感染。根据治疗过程中伤口的发展和变化，及时调整护理干预方案，并将减压技术贯穿到全程的康复护理中。通过降低血糖、营养神经和改善循环进行综合治疗，最终患者感染得到控制、血糖水平平稳降低、伤口逐步愈合。

参考文献：

[1] JARL G， ALNEMO J， TRANBERG R， et al. Gender differences in attitudes and attributes of people using therapeutic shoes for diabetic foot complications [J].Journal of Foot and Ankle Research.2019，12：21.

[2] CREWS R T， CANDELA J. Decreasing an Offloading Device’s Size and Offsetting Its Imposed Limb Length Discrepancy Lead to Improved Comfort and Gait [J].Diabetes Care. 2018，41（7）：1400-1405.

[3] TICKNER A， KLINGHARD C， ARNOLD J F， et al. Total Contact Cast Use in Patients With Peripheral Arterial Disease： A Case Series and Systematic Review [J].Wounds.2018，30（2）：49-56.

[4] SCHAPER N A-O， VAN NETTEN J A-O， APELQVIST J， et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease （IWGDF 2019 update） [J].Diabetes Metab Res Rev.2020，36 Suppl 1（e3266）.

[5] 陈新谦， 金有豫， 汤光. 新编药物学.14版 [M]. 新编药物学.14版， 2003.

[6] SLEVIN M， KUMAR S， GAFFNEY J. Angiogenic oligosaccharides of hyaluronan induce multiple signaling pathways affecting vascular endothelial cell mitogenic and wound healing responses [J]. Journal of Biological Chemistry， 2007， 277（43）： 41046-59.

[7] YOUNG M J， CAVANAGH PR FAU - THOMAS G， THOMAS G FAU - JOHNSON M M， et al. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients [J]. Diabet Med， 1992， 9（1）： 55-7.

通訊作者：秦雯，本科，副主任护师

立项课题：上海市卫生健康委先进适宜技术推广项目（编号：2019sY007）