刘雨舒 张国欣

【中图分类号】  R541.6+1【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

患者，男，88歲，5日前无诱因出现呼吸困难，呈持续性，夜间、平卧位及活动后加重;伴咳嗽，咳少量泡沫痰;伴头晕、头痛、心悸、胸闷痛;伴腹胀、食少、乏力、恶心呕吐，呕吐物为胃内不消化食物。病程中无发热、盗汗及咯血，无便血及意识障碍。在家口服拜复乐、平喘中药（具体不详）症状不缓解，且呼吸困难渐进加重，为求进一步诊治，于2021-11-21日因“呼吸困难”收入我科。病程中饮食减少至平素的1/4，睡眠每晚不足4小时，小便频，大便秘结。既往史：心脏起搏器植入术史、右肺癌、冠心病、脑梗死、可疑血糖升高史。查体：痛苦病容，口唇发绀，呼吸急促，频率24次/分，血压170/80mmHg，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性;双肺听诊双肺下野可闻及干湿性啰音;心率88次/分，各瓣口无杂音;双下肢Babinski征阳性。

辅助检查：1、心电图：窦性心律，1°房室传导阻滞，II、III、avF导联ST段抬高，广泛导联ST段压低;2、床头胸片：双肺实变，考虑（1）肺水肿，（2）炎症，主动脉硬化，不除外右侧胸腔积液;双下肢血管彩超：双下肢动脉内膜稍厚伴斑块形成，右下肢胫前动脉、胫后动脉下段狭窄样改变，左下肢腘动脉狭窄样改变（狭窄率约50%-74%）左下肢胫后动脉狭窄样改变;3、心脏彩超：室间隔及左室壁运动幅度及收缩期增厚率减低，提示左房大，二尖瓣、三尖瓣少量返流，主动脉瓣退行性病变，左心功能减低，射血分数35%;4、胸腔彩超：双侧胸腔积液;5、泌尿系彩超：双肾弥漫性病变伴体积减小，双肾泥沙洋结石，前列腺增大伴钙化。

化验：血常规：白细胞12.08×109/L、中性粒细胞百分率81.70%、血气分析：PH7.424、pCO2：33.9mmHg、pO2：52.6mmHg。TNI 22370.62ng/ml、BNP1519.40pg/ml、CKMB18.49ng/ml（入院期间最高TNI31089.40 ng/ml、BNP23382.20.90pg/ml）;NT-ProBNP3856pg/ml;酐147.30mmol/L，钠130.30mmol/L、氯97.50mmol/L;急检凝血五项：纤维蛋白原7.51g/L、D二聚体1.99mg/ml。

出院时：TNI+CKMB+BNP：TNI19340.92ng/ml、BNP3936.90pg/ml、CKMB2.57ng/ml;NT-ProBNP2901pg/ml;血常规：白细胞5.76×109/L、中性粒细胞百分率61.90%;肝功：白蛋白32.30g/L、总蛋白55.30g/L;降钙素原0.06ng/ml;离子：钠139.90mmol/L、氯104.90mmol/L。

确定诊断：急性下壁心肌梗死 急性心力衰竭 阻塞性肺炎 右肺中心型肺癌 1型呼吸衰竭 慢性肾衰竭 2型糖尿病 离子紊乱 低蛋白血症 多发脑梗死 双下肢动脉硬化闭塞症。

治疗：减轻心脏负荷、扩冠、利尿、抗凝、抗炎、平喘等。

新活素（重组人脑利钠肽）与人体心室肌所分泌的内源性多肽具备一样的氨基酸序列、作用机制，人脑利钠肽是机体发生心力衰竭后应激大量产生的一种补充代偿机制，其与特异性利钠肽受体结合后，舒张平滑肌，升高细胞内单磷酸鸟苷浓度，进而扩张动静脉，降低全身动脉压、毛细血管楔压，使得心脏前后负荷得以减轻，从而改善患者临床症状和心肌供血情况。[1，2]诺欣妥联合新活素通过不同作用机制，共同达到扩张血管、降低心脏前后负荷、改善心功能的作用。

诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠）是近年来逐渐被发现可有效治疗HF的药物，具有稳定的效果以及安全性。已被证实诺欣妥通过同时拮抗血管紧张素受体和脑啡肽酶对于排钠利尿、舒张血管以及保护心脏，抑制肾素、血管紧张素、醛固酮等分化过程具有显著效果[3]。

结合本例患者分析：1、患者入院后积极纠正心衰予以持续静点新活素，佐以抗凝、抗血小板、扩冠等治疗，虽症状有所改善，但临床理化检查呈现恶化趋势，于入院治疗1周后加用诺欣妥约1周症状缓解，且心衰指标明显改善，证实两药为主联合治疗心梗伴心衰疗效肯定。2、10多年来我们科应用新活素长期序贯疗法治疗慢性心衰患者近200例，5年存活率高达90%以上，使得心脏功能及生活质量均得到了改善，大大减少了患者的住院次数，改善了预后。

3、患者既往冠心病病史近20年，起搏器植入术史8年，发现肺癌仅3个月即出现阻塞性肺炎并发急性下壁心肌梗死、急性心衰，疾病来势凶猛，呼吸困难症状重，表现为1型呼吸衰竭;这与患者罹患肿瘤后导致血液高凝状态，血栓形成（或瘤栓形成）后堵塞右侧冠状动脉及其分支所致。由于88岁高龄老年患者属溶栓相对禁忌症，且入院距发病已有5日溶栓时机，无法溶栓治疗，因而治疗中抗凝尤为必要，这是我们整个入院期间一直应用低分子肝素的原因所在。

治疗思考：1、高龄老人各脏器功能衰退，多病共存，基础疾病及伴发疾病均存在，既往罹患冠心病、脑梗死、肺癌、下肢动脉硬化闭塞症，起搏器植入8年，入院后急性心梗伴发急性心衰、肾衰、糖尿病、离子紊乱、低蛋白血症，疾病错综复杂，病情变化多端，及时综合评估及监测病情变化，即时调整治疗方案至关重要。由于高龄急性心梗患者，冠脉支架介入及溶栓治疗风险大，况且入院时已错过溶栓时机，支架置入治疗亦未争得病人及家属同意，因而药物治疗成为唯一途径。2、积极减轻心脏负荷，稳定血流动力学是治疗的基础和原则;在病情不见明显好转时，应用重组人脑利钠肽联合沙库巴曲缬沙坦，佐以低分子肝素、拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、尼可地尔、阿托伐他汀等抗凝、抗血小板、扩冠、调脂药物综合治疗有利于减轻心脏负荷，改善心脏重构，稳定血流动力学，大大提高疗效，从而明显改善症状，逆转病情。

3、患者发生急性心力衰竭，除急性心梗病因外，还存在肺肿瘤因素;针对肺癌，高龄患者不适合手术、放疗、化疗等治疗，我们采取了姑息治疗;针对肿瘤所致阻塞性肺炎，我们给予吸氧、抗炎、化痰、雾化吸入等改善通气的综合治疗后，也改善了患者的通气换气障碍，对纠正低氧血症，缓解心衰症状有一定疗效。但是由于患者入院前在家口服拜复乐6日，入院后静点哌拉西拉他唑巴坦钠，10日后痰真菌培养检出白色假丝酵母菌，表明高龄老年人机体免疫力低下，抗生素应用极易继发真菌二重感染，因此需要严格掌握抗菌药物应用的指征，避免滥用抗生素。

4、作为全科医生需要提供全人全过程医疗及生活照护：入院期间我们应做好患者教育：消除患者焦虑及紧张情绪，及时心理疏导，给予足够的人文关怀，使患者树立战胜疾病的信心，积极心配合治疗，有利于疾病的康复。

[1]张晓丽.重组人脑利钠肽治疗急性失代偿性心力衰竭临床疗效观察[J].山西医药杂志，2011，40（9） ：931-932.

[2]吴文佑，杨名辽，韦克栋，等.培哚普利螺内酯美托洛尔联合治疗扩张型心肌病轻中度慢性心力衰竭的疗效观察[J].中国临 床 新 医学，2011，4（11） ：1067-1069.

[3]邱乃艳，王珊珊，辛梅.托伐普坦对顽固性心力衰竭伴低钠血症患者临床症状及血浆BNP和CRP的影响[J].国际医药卫生导报，2020， 26（19）：2869-2871.