姚明 晏益核 黄玉斌 李建军 蔡小勇

摘要：目的：探讨肝脏三维重建测量解剖标志与肿瘤的距离引导腹腔镜下肝肿瘤切除术的可行性。方法：选取广西医科大学第二附属医院普通外科2020年2月至2022年1月诊断为原发性肝癌行腹腔镜下肝肿瘤切除术患者31例作为研究对象，随机分为实验组15例采用肝脏三维重建测量解剖标志与肿瘤的距离引导腹腔镜下肝肿瘤切除，对照组16例采取根据CT结果腹腔镜下经验性探查切除。分析研究切除效果及相关并发症。结果：两种方法在术中调整手术平面次数、术中出血量及术后标本切缘存在差异（P<0.05），实验组优于对照组。结论：肝脏三维重建解剖标志测量引导的腹腔镜肝肿瘤切除术，减少了腹腔镜术中调整切除面的次数，减少腹腔镜肝肿瘤切除术的术中出血量，并且保证了肿瘤切除的足够切缘，安全可靠。

关键词：三维重建 解剖标志测量 腹腔镜 肝肿瘤切除术

【中图分类号】  R735.7【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

近10年来随着治疗方案的不断改进，原发性肝癌患者的整体预后得到明显改善，但肝肿瘤切除术仍是肝癌首选治疗方式。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝肿瘤切除术因为其微创、恢复快成为了肝肿瘤切除的重要手术方式[1]。腹腔镜肝肿瘤切除术由于缺乏术中触觉，肝脏肿瘤深部切缘难以确定，为患者肿瘤复发埋下隐患。现在应用于临床的腹腔镜术中定位技术包括，根据术前CT定位应用腹腔镜器械经验性探查，术中B超定位引导，术中吲哚菁绿分子荧光影像技术，术中融合影像导航技术[2，3]，但上述方法均存在不足之处。因此我们设计了术前三维重建测定肝脏解剖标志形成的经线定位肝肿瘤切缘的方法，引导腹腔镜肝肿瘤切除术。

1资料与方法

1.1一般资料

选取广西医科大学第二附属医院普通外科2020年2月至2022年1月诊断为原发性肝癌行腹腔镜下肝肿瘤切除术患者31例作为研究对象，实验组15例，对照组16例。其中男性28例，女性3例，年龄31～63岁（46.77±8.25）岁。单发肿瘤患者29例，多发肿瘤患者2例（均为2个病灶并局限于同一个肝叶）。术前检查乙肝阳性患者30例，乙肝阴性患者1例。术前甲胎蛋白升高患者23例，异常凝血酶原升高患者19例。所有患者术前肝功能Child-Pugh评级A级23例，B级8例，B级患者经护肝对症治疗均调整到A级。术后病理证实所有患者均为肝细胞癌，其中高分化腺癌12例，中分化腺癌15例，低分化腺癌4例。本研究通过我院伦理委员会审批，所有患者治疗前均对本研究知情并签署相关同意书。

1.2入组及排除标准

本研究患者入组标准：（1）术前血清甲胎蛋白（AFP）测定AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病等;（2）术前超声造影、增强CT或MRI为典型肝癌表现;（3）肝肿瘤穿刺活检，病理证实为肝细胞癌;（4）患者术前肝功能Child-Pugh评级为A或B级;（5）术前肝肿瘤均能手术切除，术后残肝体积大于40%以上[4]。排除标准为：（1）术前诊断为原发性肝癌以外的其他良恶性肿瘤，如肝脏转移瘤、血管瘤等;（2）肿瘤远处转移;（3）肝功能Child-Pugh评级为C级;（4）术后残肝小于40%;（5）患者及其家属不同意手术治疗。

1.3方法

两组患者均进行肝胆增强CT扫描。实验组提取CT数据进行三维重建，计算肝切术后残

肝体积，辨识肿瘤周围重要解剖标志及其距离切缘的距离，制定肝切范围。具体选取下腔静脉右缘与肝缘上切迹点为A点，胆囊左缘与肝缘下切迹点为B点，AB连线与身体矢状面平行形成参考面，称为AB面。确定肿瘤最边缘切除点的安全切缘，与AB面的距离，从而明确肝脏表面切缘。对照组按照CT结果，制定切除范围，进行手术切除。

手术操作：两组患者均麻醉后，常规消毒铺巾，建立气腹，腹腔镜探查肿瘤情况。实验组寻找到AB点后，根据三维重建结果及术中测量AB线，标记安全切缘。游离肝脏，对应肝叶、肝段血流阻断后应用超声刀、双击电凝切除肝肿瘤，完成手术。对照组应用腹腔镜器械触诊肝脏，按术前既定切除范围应用超声刀、双击电凝切除肝肿瘤，完成手术。

1.4观察指标

观察患者术中切除平面调整次数、手术时间、出血量、中转开腹手术率、肿瘤切除完整性、标本切缘、术后住院时间、术后并发症等情况。

1.5统计学方法

采用SPSS27.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，满足正态分布则采用t检验，如果不满足正态分布则采用秩和检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者一般资料

两组患者在性别、年龄、肝功能Child-Pugh评级、肿瘤个数、肿瘤直径、癌栓方面差异均无统计学意义（P>0.05）。具体详见表1。

2.2术中情况比较

两组患者在术中调整手术平面次数、术中出血量、术后标本切缘存在实验组与对照组存在差异（P<0.05）。两组患者在手术时间、术中中转开腹手术、肿瘤完整切除性方面差异无统计学意义（P>0.05）。具体详见表2

2.3术后情况对比

两组患者进行了3-16个月的随访，无死亡病例，在术后并发症（术后出血、胆漏、切口感染）、术后肿瘤复发与转移方面差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.4典型病例图示

患者为43岁男性，肝右后叶8cm大小肿瘤，术前三维重建确定AB线指导术中安全切缘，腹腔镜探查后，测量并标记完整切除肿瘤。术后测量肿瘤切缘足够。如图1

3 讨 论

肝脏肿瘤切缘的确定是肝肿瘤切除术中的重要步骤，而腹腔镜下肝肿瘤切除缺少触觉，容易造成肿瘤切除方向偏移，造成术中多次调整肿瘤切面，手术时间延长，出血量增多，肿瘤残留及肿瘤切缘不足，并增加肿瘤复发的几率[5]。既往方法如经验性探查切除，容易遗漏病灶，术中寻找深部肿瘤困难，肿瘤切除边界难以保证。术中B超定位、吲哚菁绿、融合影像导航均需要价格昂贵的辅助设备，并不适合所有医院开展。三维重建技术已广泛应用于骨科、泌尿外科、胸外科等手术部位的定位，可根据CT及MRI结果运算处理定位，该方法简洁可行，节约了医疗成本。

本研究证实了根据肝脏三维重建解剖标志测量引导的腹腔镜肝肿瘤切除术，减少了腹腔镜术中调整切除面的次数，减少腹腔镜肝肿瘤切除术的术中出血量，并且保证了肿瘤切除的足够切缘。虽然本研究并没有证实该方法能减少复发率，但本研究的病例数量较少，加之影响肝癌复发的因素较多。相信在更多样本量的研究下可以得到更可靠的结果。肝脏三维重建解剖标志测量引导的腹腔镜肝肿瘤切除术是一种为安全、可靠、准确率高的无创定位方法。该方法避免术前使用显影药物带来的副作用节，省了医疗成本。为不会使用术中B超的手术医师带来了新的选择，可以进一步推广。

参考文献：

晏益核，蔡小勇，卢榜裕. 腹腔镜肝切除术的现状[J]. 中华普通外科杂志，2016，31（11）：980-982. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2016.11.035.

梁霄，茅棋江，梁岳龙，等. 肝脏三维重建技术在腹腔镜肝切除术中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志，2019，18（5）：439-446. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.05.008.

王小波，魏永刚. 基于三维重建与ICG荧光引导的腹腔镜下解剖性肝Ⅳ段切除术[J]. 中国普外基础与临床杂志，2021，28（12）：1632-1636. DOI：10.7507/1007-9424.202107004.

孙逊（综述），许戈良（审校）. 3D虚拟手术规划系统在精准肝脏外科中的应用[J]. 安徽医科大学学报，2014（5）：698-700.

李成刚. 三维重建与虚拟现实技术在肝脏外科的应用[J]. 世界华人消化杂志，2020，28（13）：515-518. DOI：10.11569/wcjd.v28.i13.515.

基金項目：2019年度广西医药卫生自筹经费计划课题（Z20190736）