石涛 天津市泰达医院骨三科 （天津 300457）

内容提要： 目的：评价骨折撑开器辅助复位技术应用在微创内固定手术中的方法和对跟骨关节内骨折患者的治疗效果。方法：选择2017年1月～2019年11月来本院就诊的跟骨关节内骨折患者为观察主体展开调查分析，从中选出54例并按照电脑随机分配法划分成2组，即对照组和观察组，每组27例，其中对照组接受微创内固定术治疗，观察组则在微创术中配合骨折撑开器辅助复位，对比两组患者的骨折复位愈合情况、术后并发症以及手术优良率。结果：观察组患者术后出现的并发症概率比对照组低，其手术时间、伤口愈合时间、住院时间比对照组短，美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分以及手术优良率均比对照组高，P＜0.05，可见骨折撑开器的有效之处。结论：在对跟骨关节内骨折患者进行微创内固定术治疗时，配合骨折撑开器辅助复位的效果更佳，其能最大限度恢复跟骨解剖形态，减少术后并发症的发生，从而保障手术效果，远期疗效好，有利于提高患者的生活质量，但是术后需要注意康复锻炼，以改善预后。

跟骨关节内骨折是骨科常见的一种骨折类型，主要表现为足跟部畸形、足部肿胀、疼痛、行走障碍，下肢活动受限等，发生跟骨关节骨折对患者的生活、工作等造成的影响大，而且骨折给患者的身心健康造成极大痛苦，特别是青壮年。作为常见的足踝部损伤，由于跟骨关节的局部解剖结构复杂，软组织的条件较差，传统的切开复位内固定术虽然在直视下实现复位固定骨折，但是术后会出现皮缘坏死、切口感染等并发症，导致预后效果不佳。而随着微创化手术操作技术得到越来越高的重视，临床针对跟骨关节内骨折的治疗更多采取微创固定术，但由于骨折位置的特殊性和结构的复杂性，若术中复位不准，固定不良很容易造成术后畸形，甚至遗留后遗症，所以，为了进一步提高手术复位效果，促使患者跟骨良好愈合，本院将以收治的跟骨关节内骨折患者为代表展开讨论，重点分析微创内固定术中配合骨折撑开器复位的效果和作用。

1.资料与方法

1.1 临床资料

病例资料收集时间为2017年1月～2019年11月，选择在本院骨科就诊的跟骨关节内骨折患者中选取54例展开系统调查，按照电脑随机分配法划分成2组，对照组27例，男15例，女12例，年龄20～69岁，平均（45.11±4.26）岁，左右侧比例14:13，按照Sanders分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例；观察组27例，男16例，女11例，年龄21～69岁，平均（45.22±4.38）岁，左右侧比例13:14，按照Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例。2组资料对比差异无统计学意义，具有均衡可比性，P＞0.05。

纳入标准：经CT扫描和X射线等检查确诊；符合手术治疗指征；均为关节内骨折；患者及家属知情并已签署同意书；已获得医院伦理委员会批准。排除标准：恶性肿瘤；合并其他部位骨折、陈旧性或粉碎性骨折；手术禁忌症；凝血功能障碍；精神障碍者。

1.2 方法

患者入院后先使用支具外固定，将患肢抬高，采取局部消肿、冷疗，对照组患者接受微创内固定手术治疗，采取蛛网膜下腔阻滞麻醉，行俯卧位，下身铺放软垫保护身体，用CT扫描或三维重建技术明确骨折位置、形体、关节面塌陷情况等，于手术区域进行常规消毒、铺巾，在大腿上方固定气囊止血带（气压300mmHg），于跟骨外侧做L形小切口，在外踝尖下月1.5cm左右，逐层分离皮肤、皮下组织，剥离至跟骨外侧壁，注意保护切口位置的远近端腓肠神经和腓骨长短肌腱鞘，紧贴跟骨外侧分离皮瓣至下关节，完全暴露出距下关节和跟骨关节，用2枚克氏针打入距骨颈体部，并临时折弯保护切口皮肤组织，观察关节面骨折和塌陷情况，用小型骨撬将塌陷的关节面骨块复位，确认关节面平整后，从外向内沿着关节面下方打入一枚导针，横向置入空心螺钉内固定，并在内侧跟骨结节处横向插入一枚Schanz钉，检查骨折固定情况，用C型臂X线机透视观察骨折的复位和固定情况，并在骨外侧安装跟骨钢板螺钉固定，反复冲洗创面、止血，留置负压引流管，缝合手术切口并在伤口处加压，定时更换敷料[1,2]。观察组在对照组微创术治疗基础上配合使用骨折撑开器将复位跟骨结节的骨块撑开，用C型臂X线机纠正内翻和跟骨长轴，掀开跟骨外侧，将关节骨块抬起复位，恢复跟骨宽度，用克氏针临时固定。其他内固定技术和术后处理操作同对照组一致[3]。

1.3 观察指标与判定标准

①骨折愈合情况：观察记录患者的伤口愈合时间、住院时间、手术时间以及后足功能。用美国足踝外科协会（AOFAS）的踝-后足评分表评估其后足功能，总分100分，分值越高表示其足踝功能恢复越好；②并发症：记录患者术后出现的并发症情况，如切口感染、足部畸形及内固定失败等；③手术效果：术后12个月进行X射线检查并通过AOFAS评分评定患者手术优良率。评分≥90分且无并发症发生即为优；评分介于65～89分且并发症症状较轻即为良；未达到以上标准即为差。

1.4 统计学分析

采用软件SPSS23.0统计分析，计数资料的表示用%，检验用χ2，计量资料用±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 骨折愈合情况比较

观察组患者的骨折愈合情况均明显优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05，见表1。

表1. 骨折愈合情况比较(±s)

表1. 骨折愈合情况比较(±s)

组别 n 伤口愈合时间(d) 住院时间(d) 手术时间(min) AOFAS评分观察组 27 10.71±3.22 15.88±7.24 70.61±7.43 88.96±6.27对照组 27 16.55±5.61 24.16±8.82 82.46±9.54 72.68±5.13 t 4.6913 3.7704 5.0921 10.4420 P 0.0000 0.0004 0.0000 0.0000

2.2 并发症结果比较

观察组患者术后出现的并发症概率明显低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05，见表2。

表2. 并发症结果比较

2.3 手术效果

观察组患者手术优良率明显高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05，见表3。

表3. 手术效果比较

3.讨论

跟骨关节内骨结构复杂，Sanders Ⅲ-Ⅳ型骨折骨块粉碎性较为明显，多数患者预后差[4]。跟骨骨折多半是由外力作用所致，而且75%均为关节内骨折，由于其骨折位置的结构结构复杂，周围有特殊的网状松质骨，一旦骨折后其关节面会出现塌陷或跟骨内翻畸形，故行手术治疗的难度大，操作繁琐[5]。

骨折手术治疗跟骨关节内骨折主要目的是恢复跟骨原解剖结构，保证其跟骨长度、宽度和高度等均恢复正常，而且术后不能出现骨内翻畸形[6]。手术治疗跟骨骨折的效果明显优于非手术治疗，非手术治疗跟骨骨关节内骨折后患者通常会出现足痛和不稳定，且患者关节面不易恢复，多会产生创伤性关节炎[7,8]。而手术切开复位能尽可能在直视下实现解剖复位，以恢复关节面平整及跟骨长宽高度，防止跟骨短缩畸形[9]。而近年来，微创手术逐渐应用于跟骨关节内骨折[10]。针对跟骨骨折大多选择小切口复位内固定术，此术式是一种微创技术，切口小，手术复位简单，能有效纠正畸形和塌陷骨关节面，但是若术中处理不妥，固定不稳，就会造成严重并发症。传统复位主要是将斯氏针置入跟骨结节，然后再使用人工牵引的方式进行轴向牵引与外翻，但是在牵引的时候需要操作者有一定的力量与技巧，而且还要在持续牵引的同时置入克氏针，以便维持复位。这便需要人员在操作过程中有较高的配合度，以免配合不好导致复位不佳。而且人力牵引也难以得到持久的维持。故本文配合撑开器辅助复位，利用撑开器能大大纠正跟骨内翻，避免骨关节畸形，简化手术操作的同时，也可以为足跟力线恢复提供优良环境，而且骨折撑开器放置在内侧，也会减少因操作者持续观察骨折复位情况而对术区操作造成的干扰，能够更加有利于人员在复位过程中持续监视复位情况，并及时调整，避免因人力牵引导致复位方向偏移，有利于术后骨折快速愈合，使得复杂的复位过程变得简单准确，从而可以实现机械持续渐进式复位替代人力牵引复位。本结果显示，观察组患者的术后骨折愈合效果优于对照组，其术后并发症比对照组少，统计差异大。跟骨撑开器具有以下几点优势：①通过患者胫骨和股骨结节冠状位置Schanz钉沿着跟骨纵轴单边的外侧进行持续撑开动作，并使用可延长杆对撑开力度进行一定的控制能够有效纠正跟骨内外翻畸形，且能够显露距下关节面，可以使手术医师充分观察到关节面是否存在台阶，以便及时处理，有利于术中关节复位。②利用撑开器可以维持复位，撑开的骨折块给撬拨复位提供了空间，使得撬拨复位更加容易，以此可以避免关节复位丢失，有利于提高复位的质量，从而有效缩短手术时间。③对于粉碎较重的跟骨SandersⅢ型骨折，利用外侧撑开器能够间接复位跟骨体高度、宽度及正常的B曲ler角和Gissane角，为下一步跟骨经皮微创内固定提供支持[11]。④因为利用撑开器可以避免反复复位时的皮肤牵拉，所以可以有效减少因复位造成的皮肤软组织受损，进而降低术后切口感染等并发症的发生率。值得注意的是，术前必须对患者的血管和神经状态及皮肤软组织条件进行充分评估，长期吸烟、合并严重周围血管病变或软组织条件不佳者，均不适合采用手术治疗[12]。只有医师充分理解骨折类型及内固定设计原理，严格掌握适应证，采用个体化治疗方案，最终才能获得满意的疗效[13]。

综合上述，选择微创内固定治疗跟骨关节内骨折配合撑开器辅助复位能大大恢复后足正常结构，降低术后畸形率和切口感染率，值得临床借鉴。