叶玉冰 王娇 周宣合 天津市第三中心医院放射科，天津市重症疾病体外生命支持重点实验室，天津市人工细胞工程技术研究中心，天津市肝胆疾病研究所 （天津 300170）

内容提要： 目的：探究肾脏透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）与乏脂血管平滑肌脂肪瘤（fat-poor angiomyolipoma，fp-AML）的动态增强CT表现以及鉴别诊断。方法：收集2019年3月～2021年11月就诊并术后病理证实的23例ccRCC患者和7例fp-AML患者，对其术前平扫及动态增强CT图像进行分析，评价肿瘤影像特征如囊变、假包膜、坏死出血、钙化，测量肿瘤实性部分在扫描各期CT值，计算皮质期强化率，进行独立样本t检验。结果：ccRCC患者CT影像上更易观察到假包膜、囊变坏死及钙化。平扫时ccRCC肿瘤平均CT值为（31.04±9.63）Hu，fp-AML肿瘤平均CT值为（37.57±2.99）Hu，两组平扫CT值差异有统计学意义（P＜0.05）。增强扫描皮质期强化率ccRCC高于fp-AML肿瘤，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。皮质期、实质期、排泄期各期CT值，ccRCC患者与fp-AML患者均无统计学差异（P＞0.05）。结论：假包膜、囊变坏死及钙化的出现对肾透明细胞癌有诊断价值，而平扫时肿瘤的密度、增强扫描皮质期强化率对于ccRCC和fp-AML鉴别有进一步帮助。

肾脏透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是肾恶性肿瘤的最常见类型，最主要的治疗方式是手术切除。肾血管平滑肌脂肪瘤是肾脏常见的良性肿瘤（angiomyolipoma，AML），由厚壁血管、平滑肌及脂肪组织以不同比例组成，典型的AML因其含有肉眼明显可见的脂肪成分（CT平扫肿瘤内测得10Hu以下脂肪密度），诊断基本明确。当肿瘤内部脂肪成分肉眼无法识别时称为乏脂血管平滑肌脂肪瘤（fat-poor angiomyolipoma，fp-AML）[1]，此种类型大部分可随访观察，但易与ccRCC混淆从而造成误诊。经报道约10%经手术切除的肾脏肿块病理证实为良性，其中肾血管平滑肌脂肪瘤约占18%～59%[2]。因此，本研究对23例ccRCC和7例fp-AML的CT进行回顾分析，探讨影像表现及鉴别诊断，以期帮助临床提高术前诊断。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本研究收集2019年3月～2021年11月来本院就诊的23例ccRCC患者[男15例、女8例，平均年龄（63±8）岁]和7例fp-AML患者[男3例、女4例，平均年龄（57±7）岁]影像及临床资料，所有患者均经手术切除后病理证实。23例透明细胞癌患者和7例乏脂血管平滑肌脂肪瘤患者的一般临床资料统计结果如表1所示。ccRCC患者均为单侧肾脏肿瘤（左侧13例，右侧10例），其中16例为体检首次发现，7例伴有腰部不适，4例伴有肉眼或镜下血尿。fp-AML患者均为单侧（左侧3例，右侧4例），其中6例为体检发现，1例伴有腰部不适，2例伴有肉眼或镜下血尿。

表1. ccRCC 患者与fp-AML患者一般临床资料

1.2 方法

采用Siemens 32/128层螺旋CT扫描检查。扫描参数：管电压120kV，管电流200mA，重建层厚1～2mm，间隔1～2mm，用高压注射器经肘静脉团注对比剂碘海醇（300mg I/mL，1.5mL/kg，流速3mL/s）。患者在平静呼吸状态下屏气行4期扫描，平扫期、皮质期（打药后30～50s）、髓质期（打药后60～70s）、排泄期（打药后240～300s）。

1.3 观察指标

在PACS上分析图像CT征象，包括肿瘤是否囊变、假包膜、坏死出血、钙化。测量肿瘤实性部分各期CT值（测量面积控制在0.5～1cm2，避开大血管及囊变坏死区域，分三个不同位置测量后取平均值），计算肿瘤皮质期强化率[皮质期强化率定义为：（肿瘤皮质期CT值-肿瘤平扫CT值）/肿瘤平扫CT值]，后行独立样本t检验。CT图像由两名从事腹部疾病诊断临床工作5年以上的医师阅片、对图像进行分析、测量，取两名医师测量值的平均值作为结果。

2.结果

2.1 ccRCC患者与fp-AML患者影像特征与各期CT值比较

23例ccRCC患者中出现7例（30.4%）囊变、11例（47.8%）假包膜、9例（39.1%）出血或坏死、2例（9.7%）钙化。7例fp-AML患者中囊变和钙化各出现1例（14.3%），坏死或出血出现2例（28.6%），未发现假包膜病例。部分患者CT图像如图1所示。

图1. 部分患者肾脏4期增强扫描CT图像（A-D为70岁男性ccRCC患者，右肾肿块于增强扫描可见不均匀强化，皮质期强化程度高于邻近正常肾皮质，实质期及排泄期肿瘤强化减退。E-H为另一位老年ccRCC患者，左肾可见外突肿瘤伴囊变，增强扫描实性成分不均匀明显强化。I-L为病理证实的fp-AML患者，男，52岁，左肾可见实性结节，未见脂肪密度，增强后皮质期CT值约134Hu，实质期肿瘤强化程度较皮质期明显减退）。

2.2 ccRCC患者与fp-AML患者影像特征与各期CT值

经统计肿瘤CT值后发现，23例ccRCC患者中13例患者肿瘤强化峰值出现在皮质期，7例fp-AML患者中有3例强化峰值出现在皮质期。平扫时ccRCC肿瘤平均CT值为（31.04±9.63）Hu，fp-AML肿瘤平均CT值为（37.57±2.99）Hu，fp-AML肿瘤平扫CT值略高于ccRCC肿瘤，其两组平扫CT值差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。增强扫描皮质期、实质期、排泄期各期CT值，ccRCC患者与fp-AML肿瘤患者均无统计学差异（P＞0.05）。增强扫描皮质期强化率ccRCC肿瘤高于fp-AML肿瘤，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2. ccRCC 患者与fp-AML患者影像特征与各期CT值

3.讨论

根据WHO最新肾脏肿瘤分类，ccRCC是最常见的肾癌类型，AML是肾脏最常见的良性肿瘤[3]。AML因其含有大量成熟脂肪而易于诊断，特别是随着1988年薄层CT技术的应用推广进一步克服了厚层CT部分容积效应的影响，1.5～3mm层厚的薄层扫描能够更精确的发现肿瘤内10 Hu以下的小块脂肪组织[4]。但对于缺乏成熟脂肪组织的fp-AML来说，与ccRCC的影像鉴别诊断，仍是比较困难的课题[5]。目前，CT多期动态增强检查作为广泛应用于肾脏肿瘤的必备检查手段之一，可以提供更多诊断信息，对鉴别诊断有独特优势。

本研究中ccRCC患者CT图像可以观察到病灶密度多不均匀，更多出现囊变、坏死及钙化征象，这是由于肾透明细胞癌的恶性程度更高，而fp-AML作为良性肿瘤，生长缓慢，囊变、坏死更为少见[6]。同时本研究中ccRCC患者出现了11例假包膜，fp-AML患者中并未见到，我们认为假包膜对肾癌有一定的提示意义，这与文献报道中假包膜是鉴别ccRCC和fp-AML的独立因素相一致[6]。在大体标本上ccRCC与周围正常肾实质似有分界，但没有真正的包膜，CT增强图像上表现为ccRCC外周的低密度环，多是肿瘤在生长过程中对周围组织压迫形成，有时小病灶也可出现[7]，可能与肾癌生长迅速，早期就压迫周围组织使其纤维化形成有关[8]。假包膜的存在被认为是肿瘤的早期阶段或病理等级较低，患者常被认为应该优选保留肾单位手术的挖除术[9]。

在CT值定量分析中，ccRCC患者组与fp-AML患者组平扫CT值差异有统计学意义（P＜0.05），fp-AML肿瘤平扫CT值略高于ccRCC肿瘤，这与之前的研究结果相符[8]。之所以出现上述平扫CT值的差异，笔者认为与两者病理结构成分有关。平扫时fp-AML肿瘤与竖脊肌的CT值相似，因其构成是平滑肌组织、血管、少量或几乎不含脂肪成分[10]，而透明细胞癌在CT平扫上常呈等或等低混杂密度影，因其病理构成是嗜酸性或胞浆透明肿瘤细胞，且多伴有上述提到的囊变、坏死等[11]。当然，仅从本研究看，必须承认本研究中收集的fp-AML病例样本数相对较少，上述结论需在更大样本量的研究中得以证实。另一方面，在动态增强扫描中，ccRCC患者与fp-AML肿瘤患者的皮质期、实质期、排泄期各期CT值均无统计学差异，说明单从各期强化CT值方面，两者鉴别诊断意义不大。但是本研究中皮质期强化率在两组患者中的差异具有统计学意义，增强扫描皮质期强化率ccRCC肿瘤高于fp-AML肿瘤。说明与平扫CT值相比较，ccRCC肿瘤皮质期CT值变化程度高于fp-AML肿瘤，这比单纯采用强化各期CT值，更能反映肿瘤本身强化程度，与文献报道ccRCC快进快出的强化方式相符[12]。此外，在以往的研究中，有报道称fp-AML患者组中病灶皮质期可以看到粗大畸形的肿瘤血管，而ccRCC肿瘤虽然血供丰富，在皮质期强化更加明显，但是很少见到增粗血管影，它的血供主要来组于间质部分丰富的毛细血管网[8]。这一征象本研究中没有观察到，值得在以后的临床研究中深入探讨。

综上所述，在ccRCC与fp-AML的鉴别诊断中，观察到假包膜、囊变坏死及钙化的出现对肾透明细胞癌有诊断价值，而平扫时的密度高低、增强扫描皮质期强化率对于两者鉴别有进一步帮助。这对临床良恶性鉴别及手术方式选择具有参考价值，但仍需在以后更大样本量的研究中进一步探索。