侯传俊 丹东市第一医院眼科 （辽宁 丹东 118000）

内容提要： 目的：探讨后段开放性眼外伤患者采用经玻璃体切除术治疗的价值。方法：回顾性分析2017年2月～2020年2月本院眼科收治的58例后段开放性眼外伤患者的临床资料、治疗方法以及预后。结果：58例患者均接受玻璃体切除手术治疗，Ⅰ期进行清创缝合后玻璃体切除治疗，Ⅱ期进行人工晶状体植入术，部分患者Ⅲ期进行人工晶状体植入术。治疗后患者的视力均较治疗前有不同程度的提高；治疗后部分患者出现并发症，经相应处理后症状消失、眼压恢复正常。结论：后段开放性眼外伤患者采用玻璃体切除术治疗效果理想，可为后续治疗创造良好的条件。

后段开放性眼外伤属于复杂眼外伤，患者多伴有包括晶状体脱位、虹膜损伤、巩膜列上以及角膜裂伤、机化膜等前段结构紊乱，还存在视网膜脱离、眼内异物以及玻璃体积血等损伤。对伤眼进行及时、正确的处理对改善伤眼预后具有重要作用，时常需要进行多次手术来恢复解剖结构与功能[1]。当前超声乳化、前部玻璃体切割一体机不断普及，技术不断成熟，手术经验不断累及。本院近年来采用玻璃体切除术处理后段开放性眼外伤，其临床效果良好，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年2月～2020年2月本院眼科收治的58例（58眼）后段开放性眼外伤患者的临床资料。本次研究对象男42例，女16例，年龄13～65岁，平均37岁。其中包括眼内异物6例、破裂伤5例、穿通伤47例。患者的术前视力为0.1～0.5者4眼；0.01～0.05者15眼；数指25眼；光感13眼；无光感1眼。

1.2 方法

患者发生眼球裂伤后，均立即入院（当地医院或直接入本院）做Ⅰ期伤口清创缝合，术后给予地塞米松、头孢类抗生素等对症处理；伤口清创缝合5～9d后在本院进行前段玻璃体切除术，切口为角膜缘后0.5～1.0mm小巩膜隧道切口，15°侧切到穿刺进入前房或者睫状体平坦部做切口，放置玻璃体切割头以及灌注，将黏弹剂注入前房，分离粘连，将前房紊乱组织、瞳孔区机化膜以及前房血块切除，将破碎晶状体切除，对晶状体核硬的进行超声乳化术，保留后囊或者前囊，将前房内及前段玻璃体切除[2,3]。玻璃体切除术后3～6个月进行人工晶状体植入术，对合并视网膜脱离、玻璃体积血的，角膜条件允许时进行后段玻璃体切割，其余则等待角膜功能恢复后进行后段玻璃体切除。对切除边缘部位或者视网膜裂孔给予巩膜外冷凝或者眼内光凝，给予眼内填充。继发青光眼其眼压难以控制的进行小梁切除术。

1.3 观察指标

术后对所有患者进行随访，平均随访时间7个月。观察患者的最佳矫正视力。

1.4 统计学分析

数据经SPSS23.0统计学软件处理，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，检验水准α=0.05。

2.结果

治疗后患者的视力均较治疗前有不同程度的提高，P＜0.05。治疗后部分患者出现并发症，经相应处理后症状消失、眼压恢复正常，见表1。

表1. 手术治疗前后最佳矫正视力比较[n(%)]

3.讨论

3.1 经玻璃体切除术是治疗开放性眼外伤的重要方法

致盲性眼病中白内障位居世界第一位，第二位是眼外伤。眼外伤患者的虹膜、巩膜以及角膜受到损伤外，其玻璃体、晶状体以及视网膜都时常受到累及[4]。眼外伤患者的伤情不同，要给予不同的处理方法[5]。开放性眼外伤可直接造成患者眼部组织结构受到破坏从而引起视功能损害，除此以外眼内结构受损后机体组织增生修复、炎症反应等也被激活，增生修复过度可引起外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（Traumatic proliferative vitreoretinopathy，TPVR）从而引起收缩、牵拉的增殖膜附着于眼组织结构表面对损伤结构修复带来不便。TPVR的发生可直接影响外伤炎的预后，其存在可降低一次复位视网膜的成功率，增高手术失败率，影响眼球预后。外伤后眼组织增生是修复的必然过程，但是增生修复过度引起TPVR会对伤眼预后带来严重影响[6]。通过玻璃体切除术可以将异物的入口关闭，封闭视网膜裂孔并复位视网膜，让眼部的解剖结构得到恢复，提高术后最佳矫正视力；可治疗视网膜脱离及裂孔，还可以将白内障摘除，进行人工晶状体植入等；除此之外还可以同步将玻璃体腔内的炎性物质及积血等清除，从而预防TPVR发生，避免视网膜受到牵引而脱离。研究证实，前段玻璃体切除术治疗眼外伤可切除机化膜、脱出玻璃体、脱位以及破碎的晶状体，清除眼内积血，阻断眼内机化、细胞增生以及炎症反应，减少玻璃体牵拉以及深处膜粘连，这能为人工晶状体的植入创造良好的条件，也能为进行玻璃体视网膜手术提供便利，尽可能挽救患者的眼球，挽救其视力[7,8]。

后段开放性眼外伤患者本身就存在或轻或重的前房积血、玻璃体脱出、晶状体破裂、角膜和（或）巩膜损伤，受到创伤以及手术刺激的影响，其眼内组织有反应性炎症，其伤处病变解剖紊乱。对残留晶状体核与皮质、脱出晶状体进行正确处理，重建、恢复囊膜与囊袋的解剖稳定性非常重要[9]。以往多采用注吸晶状体的方法处理，但是患者多伴有玻璃体脱出，眼内剪除玻璃体或者针吸的方法都难以对残存晶状体皮质进行彻底清除，玻璃体牵拉解除效果不明显而增加晶状体皮质残留的发生风险，同时手术引起的葡萄膜炎症反应容易机化形成继发青光眼、虹膜粘连、瞳孔不圆、后发性白内障等；除此之外抽吸操作存在一定引起破裂口扩大的风险，最终可能会形成没有囊膜组织可用的局面而增加人工晶状体植入难度，对患者视力恢复造成不良影响。

本院将玻璃体切除器应用于晶状体皮质与前房玻璃体的切除中，不会出现以往的盲目抽吸增加玻璃体脱出风险以及无法完全清除晶状体残留皮质的问题，还能最大程度地保护前囊与后囊，从而为人工晶状体植入提供便利，提高植入率。术中采取高切割速度以及低灌注压，当遇到皮质时将其吸出，遇到玻璃体时进行玻璃体切割，彻底清除前房脱入玻璃体以及囊袋中的晶状体皮质。晶状体后囊膜与玻璃体前界膜之间紧密连接，残余的化生细胞以及晶状体上皮细胞可经后囊膜边缘进入玻璃体前界膜而增殖、纤维化，从而引起视轴区浑浊，这就要求术中将前部玻璃体同时切除3mm，形成足够的空间，消除增殖、纤维化的发生基础从而避免视轴区浑浊的发生[10]。

眼外伤常见外发性白内障、晶状体脱位等并发症，患者多伴有葡萄膜炎、视网膜脱落、继发性青光眼、玻璃体脱出等，脱位晶状体要尽快去除。以往多采用晶状体摘出术，其能将脱位晶状体取出，摘除白内障，但是其切口较长，前房稳定性不佳，时常引起大量玻璃体脱出[11]。超声乳化术、前部玻璃体切除术不断普及的当前，这一技术应用于晶状体脱位以及外伤性白内障的处理中，与传统方法相比其优势在于：①降低后囊破裂的风险；②前房稳定性好，吸切与灌注同步，前房较少涌动；③无需更换机器，结合患者病情可灵活选择超声乳化、注吸以及切除，容易操作；④切口小。本次研究中，对合并外伤性白内障、晶状体脱位的患者进行前段玻璃体切除，治疗后效果理想。

后段开放性眼外伤患者多伴有积血混杂、玻璃体脱出以及前房积血，等待吸收时容易出现瞳孔僵直、再次出血、视神经萎缩、角膜出血以及高眼压等，且保守药物治疗机化后的积血难以奏效。我们采用玻璃体切割器进行机化膜以及前房积血的处理，可避免虹膜撕裂再出血以及注吸失败的发生，还具有不引起虹膜牵拉、减少再出血、缩短切口长度的优势。

3.2 经玻璃体切除术的时机选择

通常认为眼外伤后眼内病理包括炎症期（伤后7d内）、增殖期（伤后7～14d）及瘢痕期（伤后3周或更久）[12,13]。炎症期眼内炎症反应比较严重，还没有形成纤维增殖；增殖期眼内组织增殖已经比较严重，眼内组织僵硬，复位难度较大，因此手术最好在瘢痕组织形成之前进行。有人认为炎症期尽管还没有形成增殖膜，玻璃体后脱离还没有形成，玻璃体皮质完全清除难度较大，这时手术有较高术中出血的发生风险；玻璃体后脱离还没有形成，视网膜与后皮质部连接不够紧密，彻底清除比较困难，操作不慎可能会引起医源性损伤；当存在脉络膜或视网膜下积血时，早期积血没有液化难以全部取出。残余玻璃体皮质容易造成TPVR加剧，引起牵引性视网膜脱离，所以认为比较合适的手术时机是伤后7～14d的“增殖期”[14]。

但大量研究发现，开放性眼外伤伤后7～14d眼内的TPVR已经比较明显，所以伤后7～14d手术可能并不是理想的时机。周金文等[15]报道，伤后1周内进行玻璃体切割术治疗后，患者的患眼视力恢复情况、视网膜复位率、手术成功率均高于伤后8～30d手术的患者，且TPVR的发生率更低，该研究证实开放性眼外伤早期进行玻璃体切除术对视网膜复位、视力恢复、手术成功均有利，可减少TPVR的发生。

本次研究纳入的患者在伤后5～9d内进行玻璃体切除术，主要是在炎症期、增殖早期进行手术，可减少TPVR的发生，这对提高手术成功率具有积极作用。伤后早期进行手术治疗可以一次复位视网膜，视力恢复良好，其原因在于伤后早期TPVR还没有形成，这一期间的视网膜组织活动度良好，复位难度低。至于术中可能引起的出血，可以使用多种措施来进行处理，例如可以采用提高眼内灌注压力、使用重水等压迫止血，可以使用眼内激光、电凝等措施来控制小出血。对现代玻璃体手术而言，得益于手术技术的提高及手术器械的不断改进，早期玻璃体后脱离未形成已经不是大问题，当有必要时可借助染色剂来将玻璃体彻底清除。因此救治开放性眼外伤时，只要患者的角膜等屈光介质可满足玻璃体手术的术野要求，或经过浑浊晶状体切除、前房冲洗、角膜上皮刮除等处理后可满足要求，那么就应当进行早期手术。受伤至手术的时间越久，则TPVR、角膜血染、牵引性视网膜脱离等并发症的发生风险就越高，这样一来预后就越差，患者的眼球、视功能受到的影响就越大，因此宜伤后早期手术。当眼球穿通伤后眼内存在金属异物时要及时取出，当发生眼内炎而抗生素不能控制时要及时进行玻璃体切除术。以往常见多例错过最佳二期手术时机的患者，这些患者即便术后眼球被保住，其视力预后也时常不良。当受伤至手术时间超过1个月时，患者的视力预后极差。

3.3 经玻璃体切除治疗后段开放性眼外伤的注意事项

玻璃体手术过程中，不仅要将出血、增殖玻璃体彻底切除，还要重视处理伤道，对伤道周围的视网膜要充分电凝后进行廓清切除，这样才能预防后期瘢痕增生引起牵拉性视网膜脱离。

当外伤眼合并白内障时，是否要将玻璃体切割与人工晶体植入同期进行还存在一定争议。很多学者认为复杂眼外伤患者不宜同期进行玻璃体切割及人工晶体植入，原因在于这样一来会造成TPVR增殖加重。但是对仅玻璃体出血，未出现TPVR及视网膜脱落的伤眼可以考虑玻璃体切除与人工晶体植入同期进行。

我们认为，后段开放性眼外伤的救治对技术要求较高，其对时段要求严格，从一期伤口修复、二期玻璃体切除以及后续可能需要进行的人工晶状体植入，其均对术者要求较高，术者不仅要具有娴熟的手术操作技巧，还要掌握手术介入原则以及时机，结合患者实际制定手术方案，从而提高手术的成功率。

综上所述，后段开放性眼外伤患者采用玻璃体切除术治疗效果理想，可为后续治疗创造良好的条件，其应用价值较高。