刘丽媛 丹东市中心医院 （辽宁 丹东 118000）

内容提要： 目的：探讨腹腔镜卵巢囊肿核切除与阴道卵巢囊肿核切除治疗成熟卵巢畸胎瘤的应用效果。方法：在本院2018年9月～2020年2月诊治的卵巢成熟畸胎瘤患者中选出178例为研究对象，根据患者的手术治疗意愿分组：腹腔镜组和阴式组，收集两组患者的术后恢复指标等。结果：阴式组患者的手术时间和术后住院时间均短于腹腔镜组，且术中出血量较腹腔镜组患者更少，P均＜0.001；在术后首次排气时间、术后镇痛药物使用率和术后并发症发生率对比上，组间差异无统计学意义，P＞0.05；两组患者术后3个月的卵巢功能指标（LH、FSH、P、E2）均较术前有明显改善，P＜0.001；组间卵巢功能指标对比术前术后均无统计学意义，P＞0.05。结论：腹腔镜手术和阴式手术在卵巢成熟畸胎瘤治疗中均有显著疗效，但阴式手术更有利于缩短手术时间，减少术中出血，促进患者术后康复。

卵巢成熟畸胎瘤较为常见，是育龄期女性最为常见的一种生殖细胞肿瘤，约占卵巢肿瘤的10%～20%左右，可在各个年龄段发病，多见于20～40岁的育龄女性。该病起源于具有全能分化功能的生殖细胞，由分化的外、中、内胚层来源的组织构成，又可以分成实性成熟畸胎瘤与囊性成熟畸胎瘤。多为单侧发病，双侧发病较为少见。多数患者早期无典型症状，多数在体检中发现，由于卵巢成熟畸胎瘤易发生蒂扭转、囊肿破裂等问题，还有恶变的风险，卵巢成熟畸胎瘤的恶变概率较低，约为2%，发生恶变的肿瘤体积一般较大，直径超过10cm。因此早期往往采用手术治疗[1,2]。经典的手术方法是开腹卵巢囊肿切除术，但是其对患者的创伤较大，还会影响卵巢功能。近年来随着微创医学的发展，在卵巢成熟畸胎瘤中也开始应用腹腔镜手术、阴式手术，这两种术式是常用术式，但是关于两种术式的优劣则报道较少。本研究就腹腔镜和阴式卵巢囊肿核除术的应用效果展开研究，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

在本院2018年9月～2020年2月诊治的卵巢成熟畸胎瘤患者中选出178例。根据患者的手术治疗意愿分组：腹腔镜组共90例，年龄22～43岁，平均（28.9±4.5）岁；囊肿直径2.30～13.21cm，平均（6.93±2.11）cm；囊肿部位：左侧40例，右侧50例。阴式组共88例，年龄21～44岁，平均（29.3±4.7）岁；囊肿直径2.27～13.10cm，平均（6.87±2.17）cm；囊肿部位：左侧43例，右侧47例。两组的一般资料对比差异无统计学意义，P＞0.05。

纳入标准：（1）经体格检查、影像学检查和肿瘤标志物检查确诊为卵巢畸胎瘤，单发良性肿瘤；（2）年龄20～45岁；（3）经病理检查排除恶性；（4）有手术适应症，无严重内科合并症、合并其他恶性肿瘤等疾病；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）有手术禁忌证、合并恶性肿瘤的患者；（2）近6个月有腹部手术史者；（3）既往有放化疗治疗史者；（4）妊娠期、哺乳期女性患者。

1.2 方法

（1）腹腔镜组：行腹腔镜下卵巢囊肿核除术治疗，全身麻醉，取膀胱截石位，消毒铺巾后，在脐缘做第一穿刺孔，在脐孔旁左右分别用巾钳向上提起腹壁，脐孔处切开皮肤1.0～1.2cm，置入10mm Trocar，确认进腹后充入二氧化碳气体，建立气腹，置入腹腔镜镜体，并打开冷光源，常规探查腹腔内脏器情况。选择麦氏点和左侧对称点为第二、三穿刺孔，在腹腔镜监视下透光避开腹壁血管，分别置入5mm Trocar和10mm Trocar，然后协助患者更换体位为头低足高位，充分暴露盆腔脏器，使用分离钳提起患侧卵巢，用单极电凝切开卵巢皮质，撕拉两侧切缘，逐渐撑开分离卵巢皮质与肿瘤间隙，将囊肿完整的剥离出，剥离面用双极电凝止血，并仔细探查剩余卵巢组织，若无肿块、结节等，使用可吸收缝线缝合卵巢组织，将肿瘤置入污物袋中取出。若剥离过程中出现肿瘤破裂情况，则立即由破裂口负压抽吸囊内物和破入腹腔内的瘤液，并逐一捡出毛发等三幅腹腔的瘤内容物，然后再分离剥离出囊壁，取出标本。最后用生理盐水反复冲洗腹腔，吸干冲洗液，最后常规关腹，结束手术。（2）阴式组：全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，留置导尿管，再次消毒阴道和宫颈，再用宫颈钳夹宫颈下唇，拉子宫，出血水至后穹顶阴道黏膜交界处，切开阴道黏膜，进入腹腔，探索腹腔，清除卵巢囊肿的位置和性质，切开受影响卵巢表面，直接切除囊肿和正常卵巢组织间隙，完成囊肿切除，探索剩余卵巢组织无结节，肿块，确定无异常止血，用可吸收缝合卵巢组织，冲洗盆，检查无活性出血点，埋盆底腹膜，可吸收缝合闭合阴道壁。对于直径为＞10cm的囊肿，可以先切除卵巢表面，取油和毛，然后完全切除囊肿壁，最后止血，缝合，结束手术。两组患者术后均给予常规抗生素抗感染治疗以及相应的对症支持治疗。

1.3 观察指标

（1）收集整理两组患者的手术指标：手术时间、术中出血量；（2）收集整理两组的术后康复指标：术后首次排气时间、术后住院时间、术后镇痛药物使用率；（3）卵巢功能指标：术前、术后3个月分别采集空腹静脉血3mL，离心后取血清，采用电化学发光法检测如下指标：促黄体生成素（LH）、孕酮（P）、卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平；（4）并发症发生率：主要包括尿潴留、蒂扭转等。

1.4 统计学分析

使用SPSS24.0软件检验数据，计量数据比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组的手术指标比较

腹腔镜组的手术时间及术中出血量均高于阴式组，P＜0.001，见表1。

表1. 两组的手术指标

2.2 两组的术后康复指标比较

腹腔镜组患者中术后有5例患者使用镇痛药物，术后镇痛药物使用率为5.56%；阴式组中术后有4例使用镇痛药物，术后镇痛药物使用率为4.55%；两组之间比较，χ2=0.095，P=0.758；两组患者的术后首次排气时间对比差异均无统计学意义，P＞0.05；腹腔镜组的术后住院时间长于阴式组，P＜0.001，见表2。

表2. 两组的术后康复指标

2.3 两组的术后并发症发生率比较

两组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义，P＞0.05，见表3。

表3. 两组的术后并发症发生率[n(%)]

2.4 两组的卵巢功能指标比较

两组患者术前术后的卵巢功能指标比较差异均有统计学意义，P＜0.001；但两组之间比较差异均无统计学意义，P＞0.05，见表4。

表4. 两组的卵巢功能指标

3.讨论

早期手术是治疗卵巢成熟畸胎瘤的主要方法，随着微创医学的发展，越来越多微创术式在临床上应用[3]。阴式手术和腹腔镜手术是目前临床上治疗卵巢成熟畸胎瘤的主要微创术式。本次研究结果显示：阴式组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间均低于腹腔镜组，P＜0.001；两组术后首次排气时间和术后镇痛药物使用率、术后并发症发生率比较差异不明显，P＞0.05；提示相较于腹腔镜手术，阴式卵巢囊肿核除术对患者的创伤更小，能缩短手术时间，减少术中出血量，利于患者术后恢复。

由于卵巢成熟畸胎瘤含有大量的毛发和皮脂样本，如果术中囊肿破裂由肿瘤含量物流进入腹腔，很容易引起化学性腹膜炎，引起术后发热以及盆腔粘连等[4]。而且囊内壁可见大小不一的实性或囊实性突起，通常称为头结节，其表面有毛发和牙齿，切面有骨组织，这一特点给腹腔镜手术带来困难，导致手术时间和出血量的增加，尤其是卵巢成熟畸胎瘤体积较大时，腹腔镜手术操作难度大，因囊肿中含量大量头发、骨质等，取出困难，造成手术时间延长，甚至还可能扩大手术切口或是中转开腹手术[5]。而阴式手术是将卵巢牵拉到阴道内甚至是阴道口处进行操作，能完整剥离囊肿，避免囊肿破裂，即使出现囊肿破裂，也能避免囊肿内容物流入腹腔内，减少相关并发症发生，促进术后康复[6]。而对于体积较大的卵巢成熟畸胎瘤，阴式手术操作中因操作空间受限，往往是将穿刺针连接负压吸引器，直接穿刺囊壁减压，促使囊肿缩小后再剥离囊壁，从而避免囊肿内容物流入腹腔[7]。相较于腹腔镜手术，阴式手术的操作更简单，手术对患者的创伤更小，利于缩短手术时间，减少术中出血，术后早日康复。

卵巢在女性性激素代谢和内分泌方面起到重要的作用。卵巢成熟畸胎瘤患者多伴有卵巢功能损伤，本次研究结果显示：两组患者在术后3个月的LH和FSH均较术前明显提高，P和E2较术前明显降低，P＜0.001；且两组之间的各指标术前术后差异均无统计学意义，P＞0.05，提示两种术式均能促进患者术后卵巢功能的恢复，两种术式在卵巢功能恢复方面的疗效相当。

综上所述，阴式卵巢囊肿核除术和腹腔镜卵巢囊肿核除术在卵巢成熟畸胎瘤治疗中均有显著疗效，均有助于促进患者术后卵巢功能恢复，但是阴式卵巢囊肿核除术对患者的创伤更小，更有利于促进患者的术后康复。