刘苗，韩玉玲，林霞，马香

(山东大学附属儿童医院，山东 济南 250022)

星座链球菌是米勒链球菌群(SMG)成员之一，该菌群还包括中间链球菌和咽峡炎链球菌，是引起化脓性感染的常见原因[1]。目前国内外有关星座链球菌感染的文献资料很少，报道的病例多为成人[2-4]，且多为单个部位脓肿的病例报告，关于儿童星座链球菌感染国内报道极少。国外一项回顾性研究分析发现：儿童病例中80%表现为急性阑尾炎伴穿孔，8.0%为根尖周脓肿，约3%为手和扁桃体脓肿，深部的脓肿及多发的脓肿较少见[5]。现对我院收治的1 例既往体健、免疫功能正常的儿童星座链球菌感染后致多发脓肿患者的诊疗过程做一回顾性分析并文献复习，以期提高临床医师的认识。

1 临床资料

1.1 病情摘要

患儿，女，11 岁，因“反复发热、面颈部肿胀7 d，意识不清1 d”带气管插管入院。体温最高39.7 ℃，病初咽痛，伴有面部肿胀，无头晕及头痛，无恶心及呕吐，起病后至当地诊所治疗5 d仍有发热(用药不详)，面部肿胀无明显减轻，逐渐蔓延至颈部，1 d前出现意识不清，来院诊治。既往体健，否认重大疾病病史。

入院查体：体温37.0 ℃，心率180 次/min，血压79/49 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，插管吸氧下血氧饱和度(SpO2)70%。神志不清，反应极差，呼吸困难明显，右侧颌面部、颈部及前胸弥漫性肿胀，前胸见大小约5.0 cm×3.0 cm皮肤凸起，与周围组织分界不清，双侧颈部触及1.5 cm×1.5 cm肿大淋巴结，活动度可。口唇发绀，胸廓饱满，三凹征阳性，双侧呼吸活动度减弱，叩诊浊音，双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。心音低钝，腹平软，四肢自主活动少，肢端凉，毛细血管充盈时间约5 s。脑膜刺激征阴性，病理反射未引出；四肢肌力检查不配合，肌张力略减低。

辅助检查：血气分析pH 7.28，氧分压17 mmHg，二氧化碳分压54 mmHg，剩余碱-2.3，氧饱和度18%，葡萄糖10.7 mmol/L，乳酸10.5 mmol/L。白细胞29.81×109/L，血红蛋白126 g/L，血小板18×109/L，中性粒细胞百分比90.4%。C反应蛋白(CRP)353 mg/L，降钙素原94.77 ng/mL。血沉38 mm/h，血浆D-二聚体22.87 mg/L(参考值0～1 mg/L)。血生化提示电解质紊乱(低钾、低钠、低氯)、心肌损害(肌酸激酶2 865 U/L，肌酸激酶同工酶55 U/L)、肝功能损害(谷丙转氨酶180 U/L)，铁蛋白1 190 μg/L。腮腺及颈部B超分别提示腮腺脓肿(见图1a)、颈部脓肿(见图2a)。入院诊断：严重脓毒症、脓毒性休克、软组织感染、呼吸衰竭、颅内感染待诊。

1.2 诊治经过及随访

患儿入院后体温不稳，当日胸部B超提示双肺压缩性肺不张并大量胸腔积液，行胸腔穿刺及闭式引流术，双侧均引流出约80 mL乳白色脓液，伴恶臭味，持续胸腔闭式引流出大量脓液。胸腔积液常规提示胸腔积液呈乳白色，李凡他试验阳性，白细胞计数75.8×109/L，分叶核细胞占79.4%。肠道B超提示腹腔积液。胸部CT提示肺实变、缺血、坏死；双侧胸腔积液；纵隔内异常密度影，考虑炎症。脑脊液常规、培养及特殊细菌涂片、痰培养、真菌实验、免疫功能检查均无明显异常。心脏、肝脾、腹膜后B超未见明显异常。入院后积极给予禁食、胃肠减压、机械通气、床旁连续血液净化治疗，给予美罗培南、万古霉素、地塞米松、甘露醇、白蛋白、免疫球蛋白、成分输血等对症支持治疗。

入院第3天仍反复高热，胸腔积液培养、2次血培养均提示星座链球菌星座亚种，培养无厌氧菌生长，换用利奈唑胺抗感染治疗。动态监测血常规及CRP等炎症指标较之前降低，但骶尾部触及肿块，B超提示骶尾部脓肿(见图3a)；右侧颌面部肿胀，锁骨周围触及肿块，波动感明显，完善右侧颈部、锁骨上窝B超提示颈前脓肿，深部甲状腺及双侧颈动静脉前方脓肿形成(见图2b)，在全麻下行超声引导下右侧锁骨上窝及前胸壁脓肿切开引流术，术中见大量稀薄黄色脓液。

术后患儿体温逐渐趋于稳定，动态监测炎症指标及脏器功能指标逐渐恢复正常。复查腮腺B超提示脓肿消失(见图1b)，颈部B超提示脓肿吸收，仅见带状低回声区(见图2c)，骶尾部B超提示脓肿部分吸收(见图3b)，胸部B超提示右肺脓肿形成(见图4a)，后期胸部CT提示双侧液气胸、脓胸形成(见图5a)。头颅MRI未见脓肿。肝胰脾、腹膜后、心脏超声无异常。四肢动静脉、颈部动静脉超声无血栓形成，住院治疗44 d病情好转出院。出院诊断：严重脓毒症并脓毒性休克、败血症(星座链球菌感染)、重症肺炎伴肺不张(双侧)、双侧脓气胸、多发脓肿(腮腺、颈部、肺、骶尾部)。出院后15 d病情无反复，骶尾部脓肿完全消退，胸部B超提示肺脓肿吸收(见图4b)。出院后2个月复查胸部CT提示脓胸吸收(见图5b)。

(a) (b)

(a) (b) (c)

(a) (b)

(a) (b)

(a) (b)

2 讨 论

星座链球菌属于米勒链球菌群，广泛分布于自然环境、人或者动物的体表、口腔、胃肠道和生殖道，被认为是一种机会致病菌[6]。当宿主免疫功能低下、合并其他基础疾病或长期使用免疫抑制剂时，其感染机会增加，进入血液、浆膜腔等体内正常无菌部位后引起侵袭性感染[7]。星座链球菌感染主要累及年龄35～54 岁人群[7]。关于感染后的病例特点，多在成人中报道，如颜面骨和颅底骨的骨质破坏[8]、坏死性眼眶蜂窝织炎[9]、肝脓肿[10]、脓胸[11]等，其在儿童中报道罕见，可能与儿童基础疾病较成人少有关。研究[12]显示78%的成年患者有肝硬化、肿瘤或糖尿病等潜在疾病，而仅有10%的患儿存在基础疾病，主要为先天性畸形、糖尿病、炎症性肠病、免疫功能低下状态、创伤和口腔手术[13]。我们以“星座链球菌”“儿童”“脓肿”或“脓胸”为检索词检索万方数据平台，得到3 篇文献，分别为儿童眼眶蜂窝织炎[14]、咽峡炎链球菌群感染[15]、小儿阑尾炎[16]，病原检测涉及到星座链球菌，无其感染引起小儿脓肿的临床特点资料。以“Streptococcus constellatus”“child”“abscesses”及“empyema”为关键词在PubMed上检索近十年的文献，国内外共6篇文献报道了17 例儿童星座链球菌感染后引起儿童脓肿病例(见表1)[5，17-21]。有详细临床资料者3 例[18，20-21]，脓肿主要累及颅脑和输卵管，其中2 例有基础疾病，分别为鼻窦炎及阑尾炎穿孔病史。所有患儿接受抗生素治疗，2 例预后良好，1 例死亡，而死亡病例无基础疾病。我院收治的患者也曾有生命体征不稳的情况，提示该菌虽在儿童中少见，但健康儿童也会发生，且程度较重，因此应提高警惕并积极防治。

表1 儿童星座链球菌感染后引起脓肿的临床特点

米勒链球菌最早在1956年由Guthof从根尖周脓肿中分离，后证实口腔分泌物的吸入、手术或创伤、邻近组织炎症蔓延和血行播散是引起脓胸的重要机制[22]。本例患儿既往无基础疾病，后期追问病史，病初时曾有牙龈肿痛，考虑口腔感染可能是本次脓肿发生的诱因。对既往文献复习发现，星座链球菌感染儿童后出现脓肿累及部位多为头颈部，与本病例相符。但本例患儿同时合并肺及骶尾部多个部位化脓性改变，既往未见相关报道。星座链球菌是呼吸道和胸膜感染的病原体，与米勒链球菌群中其他两位成员(中间链球菌和咽峡炎链球菌)相比，其致病性相对较轻[11]，感染后引起儿童脓肿病例目前未见报道。Noguchi等[22]报道了30 例米勒链球菌的呼吸道感染患者，Kobo等[1]回顾性分析了236 例米勒链球菌感染后引起的化脓性疾病，均得出相同结论。研究[1]显示，与米勒链球菌群其他两位成员(中间链球菌和咽峡炎链球菌)相比，星座链球菌致病性较低，感染后多引起菌血症，而不是脓肿或脓胸的形成。另外，值得注意的是，研究[17]发现，儿童感染星座链球菌后，比其他米勒链球菌群成员更易引起血栓形成。本组病例中，该患儿存在侵袭性星座链球菌感染，可能与细菌血行播散有关[22]。另外病程中发现血浆D-二聚体升高，有血栓形成的风险，因此需要警惕感染后血栓形成。

在治疗方面，大多数米勒链球菌群对β-内酰胺类药物是敏感的[18]。然而，在临床实践中，抗生素的治疗必须警惕其他潜在的联合病原体。研究[23]表明，米勒链球菌引起的呼吸道感染中，混合细菌感染率为13%～45%。一项儿童大型回顾性研究发现[17]，米勒链球菌感染引起中耳炎和鼻窦炎患儿中，50.5%为混合感染，常见的共病病原体是对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，其次是厌氧菌。在星座链球菌感染引起的30 例急性阑尾炎患儿中发现，21 例需氧菌培养中大肠杆菌是最常见的混合感染细菌[5]，考虑到入院前抗生素的提前应用，某些致病菌的发生率可能被低估。所以，在临床治疗中，建议合理使用抗生素，必要时联合用药覆盖潜在的联合病原体。除了适当使用抗生素外，早期手术治疗可降低病死率，缩短住院时间。

综上所述，星座链球菌感染可引起免疫功能正常儿童多发性脓肿，我们总结了病例特点及诊疗经过，并进行文献复习，提示吸入口腔分泌物可能是形成局部脓肿及血流播散的危险因素。治疗中注意采用足量抗生素，并注意厌氧菌及其他潜在病原体的覆盖，效果欠佳者，及时联合手术治疗可以提高生存率，改善预后。另外，侵袭性星座链球菌感染后可引起其他部位播散性脓肿或血栓的形成，需动态监测B超、CT或MRI等，及时诊断及治疗。