丁晓晶，陈金，王勇军，王文龙，周宇，赵健，杜金刚*

(1.天津市北辰医院，天津 300400；2.天津市人民医院，天津 300121)

腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见病和多发病，其定义是腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征[1]，主要症状表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等[2]，严重危害患者身心健康。非手术治疗是大多数LDH患者的一线治疗方法。多项研究[3-5]表明针对LDH患者慢性腰腿疼症状，加强腰腹部核心肌力训练可取得良好效果，但对患者下肢肌力的评估及训练关注较少。等速肌力训练系统是目前评价及改善肢体运动功能的一项比较先进和客观准确的方法。本研究在悬吊运动疗法(SET)加强患者腰腹部核心肌力的基础上，联合等速肌力训练系统评估患者患侧下肢肌力，观察其临床疗效，为康复治疗提供优化方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年7月—2021年6月于天津市北辰医院康复科就诊的门诊及住院患者30 例。按照随机数字表法分为观察组及对照组，每组15 例。对照组中男7 例，女8 例，年龄(47.73±9.11) 岁，病程(3.27±1.58) 个月，体质量(70.00±9.20) kg；观察组中男6 例，女9 例，年龄(47.00±9.95) 岁，病程(3.40±1.55) 个月，体质量(69.80±8.29) kg。约90%受试者腰椎间盘突出节段为腰4-5和/或腰5-骶1。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院伦理委员会批准，并与入选患者签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：年龄18～60 岁；慢性腰腿疼痛；符合2012年第4版《实用骨科学》中关于LDH的诊断标准[6]，根据其临床表现及CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症。排除标准：脊柱及下肢手术史；合并重要脏器严重原发疾病；腰椎MRI或CT提示髓核脱垂严重或伴有严重马尾综合征；合并下肢严重膝关节疾病；妊娠、脊柱肿瘤、结核等病变；依从性差，不能坚持完成4 周康复训练者。

1.3 治疗方法

所有患者均给予常规康复治疗：包括科室常用物理因子治疗(如激光疗法、磁振热、电脑中频等)、腰椎牵引、筋膜松解手法、Maitland技术、脉冲枪辅助治疗及对症药物治疗等。对照组在常规康复基础上增加SET，观察组在对照组基础上再增加患侧下肢膝关节等速肌力训练。所有患者均连续治疗4 周，每周5 d，每天1 次。

SET[7]：采用天津祥和堂科技有限公司荟康SET悬吊系统，由同一名康复治疗师进行评估及训练。患者在悬吊系统下首先按照下列5 个动作完成弱链测试：仰卧搭桥；仰卧骨盆上抬；俯卧搭桥；侧卧外展；侧卧内收(见图1-图5)。根据测试结果，治疗师按悬吊训练原则循序渐进激活目标肌群，每个动作训练3～4组，每组4～5 次，训练负荷逐渐加大，训练维持4 周，每周5 次，每次约30 min。

图1 仰卧搭桥

图2 仰卧骨盆上抬

图3 俯卧搭桥

图4 侧卧外展

图5 侧卧内收

等速肌力训练：采用德国IsoMed2000型等速测试与训练系统(图6-图7)，由同一名康复治疗师进行评估及训练。训练前对所有患者进行双侧下肢膝关节等速肌力测试。测试后观察组患者在常规康复治疗及SET训练基础上，再给予患侧下肢膝关节屈伸等速肌力训练。训练方案：分别以120°/s，90°/s，60°/s的角速度各训练3组，每组20 个，每组之间休息1 min，每次训练约30 min。

图6 等速肌力训练设备

图7 等速肌力训练设备显示界面

1.4 疗效评定

1.4.1 日本矫形外科协会下腰痛评分标准

日本矫形外科协会下腰痛评分标准(JOA)[8]主要包括5 项内容：主观症状(最高9 分)、客观体征(最高6 分)、日常生活活动能力评估(最高14 分)，膀胱功能(-6～0分)。满分为29 分，得分越高表示症状越轻，得分越低表示症状越严重。

1.4.2 Oswestry腰椎功能障碍指数量表

Oswestry腰椎功能障碍指数量表(ODI)[8-9]共10 项评估内容：腰痛疼痛程度、生活自理程度、步行、提物、站立、坐姿、是否干扰睡眠、社会生活、性生活、旅游等方面，每个评估内容为0～5 分，总分50 分。得分越高表示腰椎功能障碍越严重。

1.4.3 目测类比评分法

目测类比评分法(VAS)[10-12]：在纸上划一长10 cm的清晰横线，一端为0，另一端为10，0～10代表从无痛到剧痛不同等级疼痛程度。

1.4.4 等速肌力测试

等速肌力测试[13]中膝关节屈伸峰力矩(PT)是运动过程中膝关节屈肌和伸肌收缩所产生的最大力矩输出，代表肌肉能产生的最大力量，是反映肌肉力量的金指标。

1.4.5 相对峰力矩

相对峰力矩[PT/体质量(BW)]：即膝关节屈伸肌PT值与受试者BW的比值，排除BW的影响因素，使个体间具有可比性。

1.4.6 屈伸比值

屈伸比值即膝关节屈、伸肌峰力矩比值(F/E)，反映主动肌与拮抗肌的肌力平衡情况，对判断膝关节的稳定性有重要意义。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组治疗前后JOA和ODI及VAS评分比较

两组治疗前JOA，ODI和VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组三项评分均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后三项评分改善均优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组治疗前后JOA和ODI及VAS评分比较 单位：分

2.2 两组治疗前健侧和患侧肌力数值比较

治疗前两组健侧测试结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者患侧屈PT、伸PT、屈PT/BW、伸PT/BW均比健侧有明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者患侧与健侧F/E值的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组治疗前膝关节等速肌力测试结果

2.3 两组治疗前后组内肌力数值比较

治疗后两组健侧屈PT、伸PT、屈PT/BW、伸PT/BW和F/E与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患侧除F/E(P=0.211)外的其他数值及对照组患侧各数值均比治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组治疗前后膝关节等速肌力测试结果

2.4 两组治疗后患侧与健侧肌力数值比较

治疗后对照组患侧屈PT、伸PT、屈PT/BW和伸PT/BW与健侧比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但F/E比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患侧屈PT、屈PT/BW和F/E与健侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而患侧伸PT和伸PT/BW与健侧比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组治疗后膝关节等速肌力测试结果

2.5 两组治疗后患侧肌力数值比较

治疗后，观察组患侧屈PT、屈PT/BW、伸PT/BW比对照组有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，而伸PT和F/E改善情况与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 两组治疗后患侧膝关节等速肌力测试结果

3 讨 论

近年来由于人口老龄化、久坐等不良的工作生活习惯、肥胖的高发、缺乏预防意识和保健措施、缺乏“自我改变”的积极性、运动过少等原因，腰椎间盘突出症的发病率逐年上升，且呈年轻化趋势。一项流行病学研究[14]显示，我国LDH发病率约达25%，其中中青年约占患病人数的80%。最近柳叶刀一项有关2019年康复的全球疾病负担研究也表明[15]：在204 个国家中，134 个国家最普遍的导致伤残寿命损失年(YLDs，即处在低于最佳健康状况的时间)延长的疾病是腰痛。LDH主要表现为慢性腰腿疼痛，对患者日常生活及工作、学习等均造成严重影响。非手术治疗(综合康复治疗)是大多数LDH患者首选的治疗方法，一般保守治疗至少4～6周，包括休息、物理治疗、牵引、推拿按摩等中医传统疗法、整脊疗法、药物治疗等[16-18]。

目前多项研究[3-4，19]表明，采取悬吊运动疗法加强腰腹部核心肌力训练对改善LDH患者慢性腰腿疼痛症状效果显著。SET悬吊训练系统[19]可以高效、精确地激活腰腹部深层的稳定肌群，提高腰腹部神经肌肉的控制能力，从而提高腰椎的稳定性。这与本研究结果相似，表明常规康复治疗加SET训练可有效改善患者慢性腰腿疼痛症状。

本研究结果显示治疗前两组患侧肌力数值(除F/E外)均比健侧有明显下降(P<0.05)，说明LDH对患者患侧下肢肌力影响较大。另外，本研究还发现，与观察组相比，对照组患者患侧下肢肌力虽然较治疗前有所改善，但与健侧相比仍有较大差距(P<0.05)。这与周贤丽等[20]研究结果相似，该研究发现LDH患者经保守治疗后徒手肌力检查双侧膝关节屈伸肌力无明显差异，患者腰腿疼痛等临床症状缓解，行走正常，但经过等速测试则发现患侧膝关节屈伸肌力仍明显低于正常，患侧下肢肌力并未随临床症状的缓解而恢复。而双下肢肌力的不平衡，可能是导致LDH患者症状复发，或引起下肢各关节退变性疾病的原因之一。因此，本研究在对照组基础上增加患侧下肢等速肌力训练。等速肌力训练技术采用计算机辅助技术，能比较准确地检测出徒手肌力测试所不能分辨的肌力变化，是目前评价肢体运动功能的一项比较先进和客观准确的方法。等速肌力训练系统可提供多种训练模式，并可有效控制训练负荷，确保训练在所需要的关节活动范围内进行，为受试者提供最佳保护。该仪器可提供无重力条件下的训练，适用于各期患者康复的主动、被动训练，可任意调节加速度、减速度，有助于提高患者在康复期的训练功效，并借助新颖的图表形式直观分析测试与训练过程，提高患者参与的积极性。目前该技术较多应用于肌骨疼痛、各类骨折术后患者的肢体功能康复。本研究中观察组增加患侧膝关节屈伸等速肌力训练，4 周后，患者下肢膝关节各项肌力测试结果均接近健侧数值，其中屈PT、屈PT/BW与健侧数值已无明显差异(P>0.05)。与对照组相比，观察组患侧下肢肌力改善更加明显，其中膝关节屈肌肌群肌力已恢复至健侧水平。由此可推断等速肌力训练早期对膝关节屈肌肌群肌力进步贡献更大，而膝关节伸肌肌群肌力想要恢复至健侧水平可能需要更长的训练时间。

综上所述，针对LDH患者，SET训练结合常规康复治疗可有效缓解患者的慢性腰腿疼痛症状，但患者健侧、患侧下肢肌力仍有较大差距，在此基础上增加对患侧下肢的等速肌力训练后，患侧下肢肌力尤其是屈肌肌群改善更加明显。提示临床上除重视LDH患者腰部治疗外，还应重视LDH患者的下肢肌力训练，更好地改善患侧下肢肌力，使双下肢肌力趋于平衡，进一步提高康复疗效，优化LDH患者的临床康复方案。此研究不足之处是样本量较小，需后续进一步扩大样本量研究，治疗时间亦可适当延长，以观察膝关节伸肌肌群恢复的时间。另外可增加评估时间点，更好地观察等速肌力训练对患者下肢肌力改善的时间进程，为完善LDH患者康复方案提供更加有力的证据支持。