岳 玲 王 静 王泽熙 安郁坤

(河北省儿童医院神经康复科，河北 石家庄 050031)

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)是一种严重的小儿中枢神经系统疾病，是指发育中的胎儿或婴幼儿由于非进行性脑损伤导致的运动或姿势永久障碍，主要表现为运动发育障碍及姿势异常[1]，可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、行为异常及其他异常等。CP终生无法治愈，是儿童致残的主要原因之一[2]。由于CP病理学损伤多在锥体系、锥体外系和小脑，故大多数CP患儿存在骨盆及躯干控制能力较差，肢体痉挛性姿势异常，严重影响患儿运动和平衡的协调性，导致患儿不能直立行走，不能用手持物，甚至不能独立喝水、吃饭、如厕，丧失了基本的生活自理能力[3]。故预防CP，早期干预，提高治疗效果，预防并发症，提高患儿的生活质量具有重要的社会意义。针灸是中医治疗CP肢体障碍的常用方法，可促进机体脑细胞代谢和神经元网络系统重建，改善患儿血液循环和运动功能，提高患儿的核心控制能力，提高患儿康复治疗的效果[4]，但临床治疗过程中由于针灸导致的疼痛和恐惧，导致CP患儿配合性差，家长很难坚持，最终使得治疗效果难以保证。揿针疗法能够激活核心部位肌肉群，改善肌力和肌张力异常，安全性高，作用持久，疼痛小，CP患儿配合程度高，尤其对年龄小的CP患儿具有很大的治疗优势。小儿推拿也是一种有效治疗小儿CP的中医方法，它通过点、按、揉、推等手法刺激经络或穴位来达到调节神经系统、改善循环和促进新陈代谢的作用。本研究在常规康复训练的基础上，采用揿针按压疗法联合推拿手法治疗CP患儿35例，并与揿针按压疗法治疗35例、推拿手法治疗35例对照，通过观察3组患儿治疗前后粗大运动功能测试量表-88(GMFM-88)评分和表面肌电图(surface electromyogram,sEMG)相关参数的数值变化，探究揿针按压疗法联合推拿手法对CP患儿核心肌群稳定性的疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月至2020年3月河北省儿童医院神经康复科住院的CP患儿105例，按照随机数字表法分为3组。推拿组35例，男20例，女15例；年龄25～60个月，平均(36.0±5.03)个月；临床分型[1]：痉挛型25例，不随意运动型2例，共济失调型3例，混合型5例；粗大运动功能分级系统(GMFCS)[5]分级：Ⅲ级23例，Ⅳ级12例。揿针组35例，男22例，女13例；年龄26～55个月，平均(36.5±4.23)个月；临床分型：痉挛型22例，不随意运动型5例，共济失调型1例，混合型7例；GMFCS分级：Ⅲ级28例，Ⅳ级7例。揿针推拿组35例，男18例，女17例；年龄24～65个月，平均(36.6±4.23)个月；临床分型：痉挛型23例，不随意运动型3例，共济失调型2例，混合型7例；GMFCS分级：Ⅲ级20例，Ⅳ级15例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准[1]中枢性运动障碍持续存在，运动和姿势发育异常，反射发育异常，肌张力及肌力异常，以上4个条件至少满足2个方可诊断。

1.2.2 纳入标准 ①年龄在2～6岁之间；②GMFCS[5]分级为Ⅲ、Ⅳ级；③患儿家长或监护人知情同意，能接受既定的治疗方案及要求(时间、频率等)。

1.2.3 排除标准 ①有急慢性传染病者；②有反复呼吸道感染者；③有心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者；④伴有癫痫频繁发作、智力发育障碍、行为异常者；⑤正在参加其他临床试验的患者。

1.2.4 退出标准[6]①入选后受试患儿及家长依从性差，未按医嘱进行治疗，严重影响治疗效果者；②依从度小于80%的患儿(依从度=实际治疗次数/应治疗次数×100%)；③未满3个疗程自行退出者，或不明原因失访者。

1.3 治疗方法 3组均行常规康复训练，包括运动疗法及核心稳定性训练。

1.3.1 揿针组 予揿针按压治疗[7]。取穴：足三里、命门、腰阳关、委中、大椎、第2～5腰椎华佗夹脊穴(双侧)。操作：使用创新型皮内针(清铃揿针)[日本清铃株式会社,进口注册号：国食药监械(进)字2012第2272550号(更)]，选取针长0.9 mm、直径0.2 mm的揿针。用镊子夹持揿针的胶布，揿针针尖对准穴位，垂直按于穴位，揿入皮内按压深度10 mm为宜(华佗夹脊穴避免按压过深，以免伤及内脏)，再从上面轻轻按压胶布，无刺痛即可，留针24 h。留针期间按压揿针处5次，每次每穴按压1 min，按压频率 80～120 次/min，按压力度适中，2次按压间隔至少2 h，每日更换揿针1次，大椎、命门、腰阳关、足三里、委中为一组穴，第2～5腰椎华佗夹脊穴为一组穴，2组穴每日交替选用。每周6次后休息1 d，4周为1个疗程，治疗3个疗程。

1.3.2 推拿组 予推拿手法治疗[8]。包括督脉及夹脊穴，手法有循经推按、穴位点按、小儿捏脊和按摩背肌。循经推按：以推按疏通督脉为主。患儿俯卧位，治疗师以掌根作用于脊柱，自下而上直推，然后以拇指螺纹面沿脊柱各缝从下而上进行推按。穴位点按：以督脉穴和脊柱两侧夹脊穴为主。患儿俯卧位，治疗师以两手拇指指腹自下而上点按督脉穴、脊柱两侧夹脊穴，两手作用时间、力度相同，每穴10～15 s，最后用一指禅推法沿夹脊穴自下而上禅推。小儿捏脊：患儿俯卧位，治疗师用两手拇指、示指自下而上交替提捏患儿脊柱两侧夹脊穴表面皮肤，边提边推，反复操作3～5遍。针对竖脊肌、背阔肌等腰背部肌张力增高的患儿，加按摩背肌。患儿俯卧位，治疗师自上而下采用掌揉法和指揉法揉脊柱两侧肌肉。每日1次，每次25 min，每周连续治疗6 d后休息1 d。4周为1个疗程，治疗3个疗程。

1.3.3 揿针推拿组 予揿针按压疗法联合推拿手法治疗。具体操作及疗程分别同1.3.1和1.3.2。

1.4 观察指标及方法 ①GMFM-88评分[9]。本研究由专业的评估医师采用GMFM-88 B、C、D和E区对3组患儿治疗前后坐、爬、跪、站、走、跑、跳等功能情况进行评估。B区含有20个子项，C区含有14个子项，D区含有14个子项，E区含有24个子项，均用0～3分评分制。在诱发患儿运动时，动作还没有出现的迹象评为0分；在诱发患儿运动时，只能完成整个动作的10%以下评为1分；在诱发患儿运动时，部分动作完成，但只可以完成整个动作的10%～90%评为2分；在诱发患儿运动时，整个动作可以全部完成评为3分。分数越高代表功能越好。②sEMG检测。治疗前后用加拿大Thought Technology公司生产的十通道生物机能实验系统分别采集3组患儿肌电信号，测定中立坐位、中立位向后倾斜约45°(仰卧起坐位)、水平俯卧位后伸约15°(后伸位)双侧腹直肌、竖脊肌表面肌电均方根(RMS)值、中位频率(MF)值，用光纤将原始信号传输，最终将3个体位下的RMS、MF均传至电脑并储存。连续重复上述测量3次[10-11]。所有评估指标数据采集均由同一医师进行。

2 结果

2.1 3组患儿治疗前后GMFM-88评分比较 与本组治疗前相比，治疗后3组GMFM-88 B、C、D区评分均升高，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后3组组间比较显示，揿针推拿组GMFM-88 B、C、D区评分均高于揿针组和推拿组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，揿针组与推拿组各区评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患儿治疗前后GMFM-88评分比较 分，

2.2 3组患儿治疗前后腹直肌、竖脊肌表面肌电RMS、MP 值比较 与本组治疗前相比，治疗后3组患儿中立坐位、仰卧起坐位及后伸位左、右腹直肌和左、右竖脊肌RMS值均升高，MF值均降低，且治疗后揿针推拿组RMS值均高于揿针组和推拿组，MF值均低于揿针组和推拿组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后揿针组中立坐位、仰卧起坐位及后伸位左、右腹直肌和左、右竖脊肌RMS、MF值与推拿组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

3 讨论

CP病因复杂多样，现代医学认为CP病因可以分为产前因素、产中因素和产后因素[12]。出生前宫内感染、遗传因素和先天性脑发育畸形等都可引起CP，尤其是发生于妊娠早期3个月和妊娠中3个月的感染。缺氧是引起CP的另一个因素，胎盘破裂、胎盘早剥以及母亲有心脏呼吸系统疾病史、饮酒和药物依赖也使CP的发病率明显增加。产中因素包括产程中脑部创伤、出血、窒息和脐带脱垂，早产、低出生体质量、多胎、难产也与CP的发生有关。产后因素多为黄疸、脑炎、脑膜炎、脑外伤、中毒、脑缺氧等引起的脑组织损伤[13]。CP主要的病理基础和特征是中枢神经发育异常和脑实质破坏。CP是导致儿童残疾的主要疾病之一，严重影响了儿童的发育水平和生活质量，对家庭和社会造成巨大的负担[14]。因此，最大程度地恢复CP患儿肢体运动、语言和认知功能，纠正并发症，提高患儿的日常生活自理能力，是目前CP治疗的重点也是难点。现代康复医学中，CP的治疗措施主要包括手术、药物和康复训练，其中运动疗法、作业疗法、语言训练、电疗、水疗、神经肌肉电刺激、生物反馈等是我国目前常用的康复方法。核心稳定性是CP患儿产生正确姿势和四肢正常运动的先决条件[15]，通过核心稳定性训练能稳定躯干、肢体，促进动作协调性及姿势的控制能力。运动疗法不但能提高患儿坐、爬、站、走等大运动发育，同时能激发神经网络建立正确控制功能区，促进神经与肌群间反馈、统合，进而提高机体在运动中的力量、感觉运动控制和稳定能力。

表2 3组患儿治疗前后腹直肌、竖脊肌表面肌电RMS值比较

表3 3组治疗前后竖脊肌、腹直肌表面肌电MF值比较

中医学认为，CP属于小儿“五迟”“五软”“痿证”等范畴。“五迟”为小儿先天胎禀不足，肾元亏损，或后天养护不当，五脏虚损所致，表现为生长发育迟缓，伴见立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟[16]。“五软”为小儿先天之气未充，或后天喂养失当，病后失调，脾胃虚损所致，表现为头、项、口、手、足、肌肉等软弱无力。“痿证”多为先天发育不良或后天损伤导致脾胃虚弱，肝肾亏损，筋脉肌肉失养所致，主要表现为肢体无力，筋脉收缩，肌肉无力，肌肉萎缩，不能随意运动。中、重度CP患儿几乎都存在以上“五迟” “五软”“痿证”症状表现。总的来说，中医学认为CP的病机为先天禀赋不足，后天脾胃虚弱，加之乳养失调，脾胃虚弱，气血生化乏源，使筋肉失养，痿软无力，或筋肉失于约束，弛缓不收。

揿针属于埋针的一种，其主要优势在于可持续性地刺激相应的经络穴位，促进CP患儿血液循环，改善患儿大脑皮层、皮层下的兴奋与抑制，起到中枢反馈调控的作用。且揿针属皮内针，无疼痛感，伤害性极低，适用于CP患儿。委中是足太阳膀胱经合穴，为膀胱经气血聚集之处，根据“经脉所过，主治所及”，取委中可以振奋膀胱经气血，治疗腰背部疼痛强直；大椎、腰阳关为督脉穴，可补督脉阳气，通督健脑；肾俞为肾气输注于背部之处，肾俞配合命门，可调补肾气，温阳壮骨强腰；足三里为足阳明胃经合穴，能补益气血，调补脾胃；第2～5腰椎华佗夹脊穴为治疗腰部痿软无力的常用穴，可调经通气，平衡阴阳，调节机体平衡[17]。推拿疗法通过作用于人体特定部位和穴位，可调节周身经气，疏通经络，恢复脾、胃、肾经功能活动，促进神经系统发育，缓解局部异常增高的肌张力，增强肌肉力量，促进肌群间运动的相互平衡和协调能力，纠正异常姿势，是治疗CP的重要疗法之一[18]。督脉为“阳脉之海”，沿脊柱而行，向上入络大脑，是联络脑与肾中阴阳的通路，推拿督脉可激发周身经脉之阳气，温煦四肢百骸，通督健脑，促进CP患儿脑神经功能及运动的发育，还能增强脊柱力量，协调脊柱的稳定性。夹脊穴位于人体脊柱两侧，与背俞穴相邻，推拿夹脊穴可以激发督脉和足太阳膀胱经经气，调节相应脏腑功能，理筋散结，行气活血。研究证实，夹脊穴位于人体脊神经所在的位置，分布着丰富的神经末梢，推拿刺激夹脊穴可有效调节神经功能，促进运动功能恢复[8]。

目前，国内外尚未制订统一的CP患儿核心控制力的疗效判断标准，本研究参照国内外文献报道[19]和《康复医学评价手册》并结合临床，采用GMFM-88和sEMG综合评估。GMFM-88量表是目前测评CP患儿粗大运动功能、制订康复治疗计划及评估康复疗效运用广泛，信度、效度较高的评价量表。本研究结果显示，治疗后3组患儿GMFM-88量表B、C、D区评分均较本组治疗前明显升高(P<0.05)，且揿针推拿组高于揿针组和推拿组(P<0.05)。说明在常规康复训练的基础上加揿针按压、推拿手法或同时加揿针按压和推拿手法治疗，都可以在相同的治疗时间内显著提高CP患儿核心肌群肌力、耐力、耐疲劳性和坐、爬、跪、站等功能，从而提高患儿康复治疗的整体效果，而同时采用揿针按压和推拿手法要比单独采用其中任何一种手段的效果更好。

sEMG是检测肌肉或肌群在任意周围神经刺激、收缩及静息状态下的生物电特性的检查方法，具有高度的灵敏性、特异性及可靠性，可以多点测试，且无创伤，能够较好地量化CP患儿神经肌肉功能变化。其中RMS值在一定程度上反映了肌力的大小，MF值可反映肌肉疲劳的程度[20-21]。本研究结果显示，治疗后3组患儿两侧腹直肌、竖脊肌在中立坐位、仰卧起坐位、位后伸位体位下，RMS值均升高(P<0.05)，MF值均降低(P<0.05)，且揿针推拿组改善均优于揿针组和推拿组(P<0.05)。提示3组患儿核心肌群肌肉耐力均较前增加，疲劳程度较前减低，平衡能力及协调能力较前改善，且以揿针按压联合推拿手法治疗效果更佳。

综上所述，揿针按压疗法联合推拿手法治疗可更好地改善CP患儿核心肌群稳定性，提高患儿核心肌群肌力、耐力、耐疲劳性和坐、爬、跪、站等功能，疗效显著优于单用揿针按压疗法和推拿手法，康复效果好。但本研究由于客观原因仅仅纳入CP患儿，针对其他类型疾病导致的肢体发育障碍及CP高危患儿的治疗将在后期研究中展开。