吴晓，杨涛，陈石，徐巍龙

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外发生感染的呼吸系统疾病，主要表现为肺部实质性炎症，多见于老年人群，具有疾病进展快、发病率高、致死率高的特征［1-2］。数据显示，75岁以上人群中，CAP发病率超过10%，若缺乏及时、恰当的诊治，约1/3的患者可发展为重症，致死率高达60%［3-4］。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是糖尿病的主要类型，随着我国经济水平的发展，T2DM患病率明显升高，患者例数已超1亿［5］。由于T2DM患病基数大，其合并CAP的患者亦不少见，而T2DM患者的代谢异常可影响CAP患者的预后，增加死亡风险［6］。早期识别危重症患者并及时给予针对性干预，是降低T2DM合并CAP患者死亡率的关键。CURB-65评分是常用的肺炎评定指标，其在评估CAP患者病情严重程度中的作用已得到广泛认可［7］，但有研究认为，其预测CAP患者死亡的灵敏度不高，且无法评估机体对感染所致炎性反应的严重程度，临床应用受限［8］。镁是人体含量较高的金属离子之一，其参与T2DM的发生与发展［9］，但其是否影响CAP患者预后尚缺乏系统研究。本研究旨在探讨CURB-65评分联合血镁预测T2DM合并CAP患者住院期间死亡的价值，以期为改善此类患者预后措施的制订提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2016年6月至2020年6月于南京中医药大学附属医院住院治疗的526例T2DM合并CAP患者。纳入标准：（1）年龄＞60岁；（2）符合CAP的诊断标准［10］；（3）住院期间配合治疗。排除标准：（1）1型糖尿病或医院获得性肺炎者；（2）合并肺结核、肺栓塞、肺部肿瘤等疾病者；（3）住院48 h内死亡者；（4）近期应用免疫抑制剂者；（5）合并血液系统疾病者；（6）合并神经系统疾病导致的意识障碍者；（7）住院期间生存结局缺失者。根据患者住院期间生存状况，将其分为存活组486例和死亡组40例。本研究已通过南京中医药大学附属医院伦理委员会审批（L2021033），豁免患者知情同意。

1.2 研究方法 通过医院电子病历系统提取患者入院时的临床资料，包括：（1）一般资料：性别、年龄、糖尿病病程、高血压史；（2）入院时生命体征：心率、呼吸频率、收缩压、舒张压、是否存在意识障碍、PaO2、PaCO2；（3）实验室检查指标：血常规指标（白细胞计数、血小板计数）、肝肾功能指标（血肌酐、尿素氮、总胆红素）、血镁（＜0.75 mmol/L为低镁血症）、随机血糖、炎症因子（降钙素原）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrolphil to lymphocyte ratio，NLR）；（4）住院期间治疗措施：机械通气、血管活性药物使用情况、糖皮质激素使用情况；（5）住院期间生存结局：生存、死亡；（6）CURB-65评分：CURB-65评分涉及5项指标，包括年龄（≥65岁）、呼吸频率（≥30次/min）、尿素氮（＞7.0 mmol/L）、血压〔收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压≤60 mm Hg〕、意识障碍，满足1项记1分，满分5分，其中3分及以上为重症肺炎［11］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探讨T2DM合并CAP患者住院期间死亡的影响因素；采用ROC曲线评估CURB-65评分、血镁及二者联合预测T2DM合并CAP患者住院期间死亡的价值，其中AUC＜0.6为预测价值低，0.6～0.8为预测价值中等，＞0.8为预测价值高。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、糖尿病病程、有高血压史者占比、心率、呼吸频率、收缩压、舒张压、PaCO2、白细胞计数、血小板计数、血肌酐、总胆红素、随机血糖、降钙素原、机械通气者占比、使用血管活性药物者占比、使用糖皮质激素者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡组意识障碍者占比、尿素氮、低镁血症发生率、NLR、CURB-65评分高于存活组，PaO2低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 T2DM合并CAP患者住院期间死亡影响因素的多因素Logistic分析 以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，以T2DM合并CAP患者住院期间生存情况为因变量（赋值：存活=0，死亡=1），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，意识障碍、低镁血症、CURB-65评分升高是T2DM合并CAP患者住院期间死亡的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 T2DM合并CAP患者住院期间死亡影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for death during hospitalization in patients with T2DM and CAP

2.3 CURB-65评分、血镁及二者联合预测T2DM合并CAP患者住院期间死亡的价值 ROC曲线分析结果显示，CURB-65评分、血镁及二者联合预测T2DM合并CAP患者住院期间死亡的AUC分别为0.771〔95%CI（0.707，0.833）〕、0.712〔95%CI（0.639，0.785）〕、0.892〔95%CI（0.846，0.937）〕，最佳截断值分别为3.0分、0.7 mmol/L、2.36，灵敏度分别为75.51%、65.00%、80.00%，特异度分别为72.50%、63.99%、78.60%，见图1。

图1 CURB-65评分、血镁及二者联合预测T2DM合并CAP患者住院期间死亡的ROC曲线Figure 1 ROC curve of CURB-65 score, serum magnesium and their combination in predicting death during hospitalization in patients with T2DM and CAP

3 讨论

引起死亡的病因中，CAP位居第四位，同时位居感染性疾病死因第一位，导致严重的疾病负担［12］。随着我国人口老龄化进程加剧，老年人群中CAP发病率逐渐增加，其已成为老年人住院死亡的主要原因之一。糖尿病作为我国最常见的慢性疾病，特别是老年糖尿病患者CAP发生率逐年增加。据报道，CAP患者中合并糖尿病者占比约为1/4，且其病情更严重、死亡率更高、预后更差［13］。近年来，随着我国医疗水平的提高和重症监护病房的应用，T2DM合并CAP患者的预后得到了一定程度的改善，但其死亡率仍不容忽视。国外报道，T2DM合并CAP患者住院期间死亡率为4.3%～20.3%［11］。本研究526例患者住院期间死亡率为7.6%（40/526），与我国相关报道结果相近（6.88%）［14］，提示T2DM合并CAP患者住院期间死亡率仍有待降低，特别是重症患者的死亡风险需引起关注。

CURB-65评分是临床常用的肺炎疾病评估系统，在评估CAP严重程度和生存结局预测方面具有较好的应用价值，且其组成指标仅5项，临床可及性及适用性高。吕思慧等［15］在一项纳入196例CAP患者的研究中发现，CURB-65评分≥3分患者院内死亡风险是CURB-65评分＜3分患者的4.85倍，且其预测患者死亡的AUC高于快速序贯器官衰竭估计评分。在沙特阿拉伯展开的调查中，共纳入1 786例老年CAP患者，其中CURB-65评分为0、1、2、3、4/5分患者的院内死亡率分别为1.8%、4.3%、10.2%、14.0%和21.9%，多因素Logistic回归分析结果显示，CURB-65评分是该类患者死亡的影响因子［16］。研究显示，随着CURB-65评分划分的危险分级升高，糖尿病与非糖尿病患者住院期间死亡率均逐渐升高，且CURB-65评分对糖尿病患者死亡风险具有良好的预测价值［10］。本研究结果显示，死亡组CURB-65评分高于存活组，多因素Logistic回归分析结果显示，CURB-65评分升高是T2DM合并CAP患者死亡的独立危险因素，与上述报道结果［10］相符。ROC曲线分析结果显示，CURB-65评分预测T2DM合并CAP患者死亡的AUC为0.771，提示预测价值中等，与刘凯等［7］研究结果一致，可能与该评分缺乏对炎症反应以及血清标志物的评估有关。

镁离子参与机体细胞代谢过程，且可保持心肌兴奋状态，维持DNA完整，其水平降低可引起肌肉能量代谢异常、呼吸衰竭、心搏骤停。一项纳入120例危重症患者的研究结果显示，低血镁组较正常血镁组具有更高的急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ评分、序贯器官衰竭估计评分，且住院时间延长、院内死亡率升高［17］。糖尿病的高糖状态可引起肾远曲小管对镁离子的重吸收减少、排泄增多，以致血镁降低［9］。低镁血症可加剧胰岛素抵抗和β细胞功能损伤，促进糖尿病进展［18］。既往报道显示，肺炎患者血镁降低，而尿镁升高，提示肺炎患者呈镁丢失状态［19］，原因可能与炎症因子导致的肺损伤有关。一项回顾性研究纳入了2010—2016年住院的3 851例CAP患者，结果发现，血镁为1.35～2.00 mg/dl组30 d死亡率最低（12.9%），血镁≤1.35 mg/dl组死亡率为18.80%，多因素Logistic回归分析结果显示，血镁降低是CAP患者30 d全因死亡的独立危险因素〔OR=2.92，95%CI（2.27，3.75）〕，且血镁预测该类患者30 d死亡的AUC为0.806［20］。王思琼等［14］研究显示，血镁降低的CAP患者住院期间死亡风险增加57.2%，而血镁降低的T2DM合并CAP患者住院期间全因死亡风险增加132.9%。本研究结果显示，死亡组低镁血症者占比高于存活组，多因素Logistic回归分析结果显示，低镁血症是T2DM合并CAP患者住院期间死亡的独立危险因素，与既往报道结果［14，20］一致。分析可能机制：（1）低镁血症可导致血镁抑制核因子-κB活化的作用降低，从而放大炎性反应，促进疾病进展；（2）血镁降低可引起钙离子内流、支气管收缩，降低肺功能［21-22］。本研究ROC曲线分析结果显示，血镁预测T2DM合并CAP患者住院期间死亡的AUC为0.712，提示其预测价值中等，可能是由于人体存在复杂的信号通路，单个指标在疾病发生发展中的作用受其他因素的影响有关。

本研究ROC曲线分析结果还显示，CURB-65评分联合血镁预测T2DM合并CAP患者住院期间死亡的AUC为0.892，提示其预测价值高，且灵敏度和特异度均满意，具有较好的临床应用前景。

本研究尚存在一定局限性：（1）本研究为单中心研究，结果外推需谨慎；（2）本研究为回顾性研究，可能存在混杂因素，影响研究结果；（3）由于血镁升高亦可增加患者死亡风险［20］，对于存在低镁血症的患者，补镁治疗需谨慎。因而本研究结论仍需前瞻性、大样本量研究进一步验证。

综上所述，CURB-65评分和血镁是T2DM合并CAP患者住院期间死亡的影响因素，且二者联合可较好地预测其住院期间死亡风险，以快速筛选危重症患者，进而辅助临床决策及个体化治疗，降低患者死亡率，节约医疗资源。

作者贡献：吴晓进行文章的构思与设计、资料整理、论文撰写、统计学处理；陈石进行研究的实施与可行性分析；杨涛、陈石进行资料收集；吴晓、杨涛进行论文的修订；徐巍龙负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。