蓝璧高，林陆韬

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者经冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后罪犯血管开通，梗死心肌获得再灌注［1］，但部分患者仍会发生心血管事件，进而影响其预后［2］。因此，早期识别伴有高风险心血管事件的STEMI患者具有重要的现实意义。Q波是诊断STEMI的心电图表现，Q波的出现意味着广泛心肌缺血、心肌纤维化和心肌瘢痕［3］。STEMI患者PCI后发生Q波形成提示其存在梗死区域间的阻滞，心功能继续恶化、心律失常发生风险升高，需加强治疗［4］。既往研究表明，Q波形成与PCI后心肌灌注不足有关，可增加不良心血管事件发生风险，与预后密切相关［5］。因此，本研究拟构建STEMI患者PCI后Q波形成发生风险的列线图模型，旨在早期预测STEMI患者Q波形成发生风险并及时采取预防措施，以改善患者预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月至2021年3月河池市第一人民医院收治的533例行PCI的STEMI患者作为研究对象，其中男369例，女164例；年龄36～68岁，平均（53.9±5.1）岁；Killip分级［6］：Ⅱ级338例，Ⅲ级195例。根据患者PCI后有无Q波形成将其分为Q波形成组（n=164）和无Q波形成组（n=369）。本研究经河池市第一人民医院医学伦理委员会审核批准（HCDY20170134）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［7］中的STEMI诊断标准，并经心电图检查证实；（2）首发STEMI；（3）单支冠状动脉病变；（4）首次接受PCI。排除标准：（1）合并先天性心脏病、心肌病等其他类型心脏病者；（2）陈旧性心肌梗死者；（3）PCI前已发生Q波形成者；（4）合并心包积液者；（5）有无法解释的心电图表现者；（6）安装心脏起搏器者。

1.3 观察指标

1.3.1 基线资料 收集患者的基线资料，包括年龄、性别、体质指数、吸烟情况、饮酒情况、合并糖尿病、合并高血压、TIMI血流分级［8］、Killip分级、梗死部位及发病至球囊扩张（symptom onset to balloon，STB）时间。

1.3.2 心功能指标 收集患者PCI前心功能指标，包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD），所用仪器为彩色多普勒超声仪（日本东芝，SSA-370/E3型）。

1.3.3 心肌损伤标志物 PCI前，采集患者空腹静脉血5 ml，3 500 r/min离心5 min（离心半径10 cm），取上层血清，采用全自动生化分析仪（日本日立，7170A型）检测血清天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平，采用放射免疫法检测脑钠肽水平。

1.3.4 血红蛋白 PCI前，采集患者空腹静脉血1 ml，加入乙二胺四乙酸二钾进行抗凝处理，应用血细胞分析仪（贝克曼，dxh600型）检测血红蛋白水平。

1.3.5 Q波形成情况 PCI后，患者胸痛或心力衰竭症状复发，经心电图检查发现Q波定义为Q波形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料进行Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；STEMI患者PCI后发生Q波形成的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用R软件的“rms”程序包构建STEMI患者PCI后Q波形成发生风险的列线图模型；采用“caret”程序包，经Bootstrap法重复抽样1 000次进行验证，计算一致性指数（C-index，CI），绘制校正曲线以分析列线图模型的预测结果与实际结果的一致性；采用“rmda”软件包绘制决策曲线，分析列线图模型预测STEMI患者PCI后发生Q波形成的净获益率。

2 结果

2.1 Q波形成情况 本组533例STEMI患者PCI后发生Q波形成164例，Q波形成发生率为30.77%。

2.2 两组患者基线资料、心功能指标、心肌损伤标志物及血红蛋白比较 Q波形成组患者年龄大于无Q波形成组，男性占比和吸烟、合并糖尿病、TIMI血流分级为0～2级者占比及脑钠肽高于无Q波形成组，STB时间长于无Q波形成组，血红蛋白低于无Q波形成组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者体质指数、饮酒者占比、合并高血压者占比、Killip分级、梗死部位、LVEF、LVEDD、LVESD、AST、LDH、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及cTnI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 Q波形成组和无Q波形成组患者基线资料、心功能指标、心肌损伤标志物及血红蛋白比较Table 1 Comparison of baseline data，cardiac function indicators，myocardial injury markers，and hemoglobin between the Q wave formation group and the non Q wave formation group

2.3 多因素Logistics回归分析 将表1中差异有统计学意义的指标作为自变量，将STEMI患者PCI后有无发生Q波形成（赋值：未发生=0，发生=1）作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、吸烟、STB时间、脑钠肽、血红蛋白是STEMI患者PCI后发生Q波形成的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 STEMI患者PCI后发生Q波形成影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of Q wave formation after PCI in STEMI patients

2.4 列线图模型构建及验证 将STEMI患者PCI后发生Q波形成的影响因素作为指标构建列线图模型，见图1。采用Bootstrap法重复抽样1 000次，结果显示，CI为0.976；校正曲线分析结果显示，该列线图模型预测STEMI患者PCI后Q波形成发生风险的校正曲线趋近于理想曲线，见图2；ROC曲线分析结果显示，该列线图模型预测STEMI患者PCI后发生Q波形成的AUC为0.976〔95%CI（0.964，0.987）〕，最佳截断值为0.402，灵敏度为0.915，特异度为0.935，见图3。

图1 STEMI患者PCI后Q波形成发生风险的列线图模型Figure 1 Nomogram model of occurrence risk of Q wave formation after PCI in STEMI patients

图2 STEMI患者PCI后Q波形成发生风险的列线图模型的校正曲线Figure 2 Calibration curve of nomogram model of occurrence risk of Q wave formation after PCI in STEMI patients

图3 列线图模型预测STEMI患者PCI后发生Q波形成的ROC曲线Figure 3 ROC curve of the nomogram model for predicting the Q wave formation after PCI in STEMI patients

2.5 决策曲线 决策曲线分析结果显示，阈值为0～1.0范围内，该列线图模型预测STEMI患者PCI后发生Q波形成的净获益率＞0，最大净获益率为0.308，见图4。

图4 列线图模型预测STEMI患者PCI后发生Q波形成的决策曲线Figure 4 Decision curve of the nomogram model for predicting the Q wave formation after PCI in STEMI patients

3 讨论

研究表明，下壁心肌梗死时梗死部位出现广泛的心肌坏死，不能除极，但其他部位心肌正常除极，坏死心肌表面的心电图电极记录到的除极向量背离电极，形成Q波［9］。Q波通常提示陈旧性心肌梗死，研究表明，STEMI患者就诊时存在病理性Q波的比例较低，但患者PCI后发生Q波形成的风险较高［10］。Q波形成与广泛的心肌损伤有关［11］。因此，有必要对STEMI患者PCI后Q波形成发生风险进行预测，以优化治疗方案、减少Q波形成，改善患者预后。

本研究结果显示，年龄、吸烟、STB时间、脑钠肽、血红蛋白是STEMI患者PCI后发生Q波形成的独立影响因素，分析原因可能如下：年龄高的STEMI患者血管病变相对复杂，可能存在多支病变，冠状动脉微循环障碍严重［12-13］；年龄越大，STEMI患者内皮功能相对更差，心肌梗死扩大速度更快，PCI后Q波形成发生风险更高［14］。吸烟是引起冠状动脉粥样硬化的重要原因，吸烟的STEMI患者冠状动脉病变相对严重，PCI后可能由于粥样硬化斑块脱落而造成冠状动脉闭塞，心肌损伤广泛，导致Q波形成［15-16］。因此，针对吸烟的STEMI患者应普及吸烟危害，告诫患者戒烟。STB时间延长意味着STEMI患者梗死血管未及时开通，冠状动脉微循环状态不佳，再灌注不足，可能造成更大范围的心肌损伤，导致Q波形成［17-18］。因此，未来应将救治由院内前移至院前、院外，避免STB时间延长。脑钠肽是一种肽类激素，主要由心肌细胞分泌［19-20］。STEMI发生后心肌缺血呈动态改变，脑钠肽水平快速变化，可反映心肌坏死程度、心室功能损伤程度及心室重构情况等［21］。由此推测，脑钠肽可能与STEMI患者PCI后发生Q波形成有关，但目前尚无研究证实其具体机制。既往研究证实，急诊PCI后早期应用脑钠肽对急性心肌梗死患者心功能、血管内皮功能具有积极作用［22-23］。因此，针对行PCI的STEMI患者应监测其脑钠肽水平并予以针对性处理。血红蛋白水平低的患者易合并贫血，而STEMI患者存在心肌缺血，贫血不仅不利于心肌缺血恢复，还可能引起反复心肌缺血、心肌细胞凋亡及坏死，扩大心肌损伤范围，促进STEMI患者疾病进展，导致Q波形成［24-25］。研究表明，血红蛋白与PCI后心肌损伤有关［26］。因此，行PCI的STEMI患者应及时检测血红蛋白，如血红蛋白降低则应进行营养支持、输血等，以避免发生贫血而影响患者预后。

本研究基于STEMI患者PCI后发生Q波形成的影响因素构建了列线图模型，采用Bootstrap法重复抽样1 000次，结果显示，CI为0.976；校正曲线分析结果显示，该列线图模型预测STEMI患者PCI后发生Q波形成的校正曲线趋近于理想曲线；ROC曲线分析结果显示，该列线图模型预测STEMI患者PCI后发生Q波形成的AUC为0.976，提示该列线图模型的区分度良好；决策曲线分析结果显示，阈值为0～1.0范围内，该列线图模型预测STEMI患者PCI后发生Q波形成的净获益率＞0，最大净获益率为0.308，表明该列线图模型具有可行性。

综上所述，年龄、吸烟、STB时间、脑钠肽、血红蛋白是STEMI患者PCI后发生Q波形成的独立影响因素，基于上述影响因素构建的列线图模型具有较高的预测效能，且具有可行性。但本研究为单中心研究，且未进行外部验证，构建的列线图模型在其他中心的预测效能及可行性尚有待进一步验证。

作者贡献：蓝璧高进行文章的构思与设计，负责撰写、修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；蓝璧高、林陆韬进行研究的实施与可行性分析，结果分析与解释；林陆韬进行数据收集、整理、分析。

本文无利益冲突。