王家琦，吴路路，张飞飞，杨亚崇，李英肖，党懿，齐晓勇

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管疾病中的危重类型，尽早恢复患者冠状动脉血供以挽救缺血心肌是其治疗的关键［1］。PCI是急性STEMI患者开通急性阻塞的冠状动脉、挽救缺血心肌细胞的首选治疗策略［2-4］。由于靶血管远端出现再灌注损伤、微循环障碍等，PCI后院内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）时有发生［5-6］。因此，院内MACE的早期筛查及预防是临床研究的热点。目前对于急性STEMI患者病情及预后的评估方法主要有全球急性冠状动脉事件注册（the global registry of acute coronary events，GRACE）评分及溶栓治疗临床试验有效性评估等，但其计算繁琐，不利于入院时快速执行［7］。近来研究显示，休克指数对心肌梗死诊断及患者预后有一定的预测价值［8-9］，而修正休克指数（modified shock index，MSI）是患者心率与平均动脉压的比值，较休克指数能更全面、准确地反映疾病危险状况，但其与急性STEMI患者短期预后具体的量化关系研究报道较少。本研究旨在分析MSI对急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的预测价值，以期为改善急性STEMI患者预后提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2020年6月就诊于河北省人民医院心血管内科并接受直接PCI的急性STEMI患者1 137例为研究对象。纳入标准：（1）首次诊断的急性STEMI，符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［2］中的诊断标准；（2）发病12 h内行急诊PCI。排除标准：（1）既往有冠状动脉旁路移植术史的患者；（2）接受溶栓治疗的患者；（3）合并严重肝肾疾病、心脏瓣膜病、心肌病及恶性肿瘤晚期的患者；（4）病历资料不完整的患者。患者均采用相同技术完成冠状动脉造影，由介入团队对其结果进行判断，根据患者PCI后是否发生院内MACE将其分为MACE组（115例）和非MACE组（1 022例）。

1.2 治疗方法 所有患者确诊急性STEMI后立即予以300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷或180 mg替格瑞洛嚼服、普通肝素（100 μg/kg）静脉推注治疗，经桡动脉或股动脉路径行冠状动脉造影并行直接PCI。根据患者个体情况决定是否行冠状动脉内溶栓、血栓抽吸及支架植入规格、数量。术后常规给予药物治疗，包括双联抗血小板药物治疗，并根据患者病情决定是否使用抗凝药物、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、螺内酯等药物治疗。

1.3 临床资料收集 收集患者临床资料，包括年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、家族史，是否合并高血压、糖尿病、高脂血症，入院时心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、MSI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌钙蛋白T（cardiac troponins T，cTnT）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），Killip分级、梗死部位、基线TIMI血流分级、是否行冠状动脉内溶栓、血栓抽吸，支架数量、术后是否服用阿司匹林、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、螺内酯。

1.4 主要终点事件 院内MACE包括：全因死亡、院内再次血运重建（非致死性心肌梗死、支架内血栓形成）、心源性休克、恶性心律失常（心室颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞）及心搏骤停。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；采用多因素Logistic回归分析探讨急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的影响因素；绘制ROC曲线以评估MSI对急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 1 137例患者中，115例发生院内MACE（包括心力衰竭43例、恶性心律失常35例、心源性死亡31例、再次急性心肌梗死及靶血管再次血运重建6例）。两组男性占比、BMI、吸烟史、饮酒史、家族史，合并高血压、高脂血症者占比，TC、TG、HDL-C、LDL-C、梗死部位、基线TIMI血流分级、冠状动脉内溶栓率、血栓抽吸率、支架数量，术后服用阿司匹林、ADP受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、螺内酯者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。MACE组年龄、合并糖尿病者占比、心率、MSI、CK-MB、cTnT、Killip分级为Ⅱ～Ⅳ级者占比高于非MACE组，收缩压、舒张压、平均动脉压、LVEF低于非MACE组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 MACE组与非MACE组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between MACE group and non-MACE group

2.2 急性STEMI患者PCI后发生院内MACE影响因素的多因素Logistic回归分析 以急性STEMI患者PCI后是否发生院内MACE作为因变量（赋值：否=0，是=1），以年龄（实测值）、合并糖尿病（赋值：否=0，是=1）、心率（实测值）、收缩压（实测值）、舒张压（实测值）、平均动脉压（实测值）、MSI（实测值）、CK-MB（实测值）、cTnT（实测值）、LVEF（实测值）、Killip分级（赋值：Ⅰ级=0，Ⅱ～Ⅳ级=1）为自变量，由于心率及平均动脉压存在多重共线性，故将二者排除后进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、收缩压、舒张压、MSI、cTnT、LVEF是急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 急性STEMI患者PCI后发生院内MACE影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of nosocomial MACE in acute STEMI patients after PCI

2.3 MSI对急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的预测价值 ROC曲线分析结果显示，MSI预测急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的曲线下面积为0.736〔95%CI（0.692，0.781）〕，最佳截断值为0.728，灵敏度、特异度分别为90.4%、46.1%，约登指数为0.365，见图1。

图1 MSI预测急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的ROC曲线Figure 1 ROC curve of MSI in predicting nosocomial MACE in acute STEMI patients after PCI

3 讨论

急性心肌梗死是一种严重且致命的心血管急症，其病理生理过程为冠状动脉易损斑块破裂并形成血栓，导致冠状动脉完全或部分闭塞，心肌缺血或坏死，其发病率和死亡率较高，造成了巨大的社会经济损失［10-11］。早期诊断和及时再灌注治疗是挽救缺血心肌、缩小梗死面积的最有效方法，PCI已成为急性STEMI患者的首选再灌注治疗策略［12-13］。急性STEMI患者病情危重，住院期间并发心力衰竭、恶性心律失常及心源性死亡的风险较高［14］，故及早、准确地评估患者病情及近期预后对于降低患者死亡率至关重要。

急性STEMI患者近期预后与多种因素相关，报道较多的因素有高龄、糖尿病、高血压、高脂血症、LVEF降低及CK-MB升高等［15-18］。本研究通过分析1 137例急性STEMI患者临床资料发现，高龄及收缩压降低、舒张压升高、MSI升高、cTnT升高、LVEF降低是急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的独立危险因素，与既往研究结论［19］一致。MSI对急性STEMI患者预后预测能力不如TIMI风险评分和GRACE评分［20］，但由于不需要相关实验室检查结果，具有计算快捷、易于获得的特点，适用于行急诊PCI的急性STEMI患者进行风险评估，可在一定程度上缩短急性STEMI患者的缺血时间，有助于早期快速识别高危的急性STEMI患者，评估患者的预后［21-22］。有研究通过对160例行PCI的急性STEMI患者进行回顾性分析，结果显示，休克指数和MSI均能预测急性STEMI患者院内MACE发生率，但MSI较休克指数更准确［23］。本研究结果显示，MSI预测急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的曲线下面积为0.736〔95%CI（0.692，0.781）〕，最佳截断值为0.728，灵敏度、特异度分别为90.4%、46.1%，约登指数为0.365，提示MSI对急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的有一定预测价值。王国余等［21］研究发现，MSI＞0.895时，其预测急性心肌梗死患者近期死亡的特异度为59.3%。本研究与上述研究中MSI的最佳截断值有些许差别，这可能与患者年龄分布及医疗环境差异等影响有关，但整体研究结果基本相同，即MSI升高是急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的独立危险因素。

综上所述，高龄及收缩压降低、舒张压升高、MSI升高、cTnT升高、LVEF降低是急性STEMI患者PCI后发生院内MACE的独立危险因素，MSI对急性STEMI患者PCI后发生院内MACE具有一定预测价值，可用于筛选高危患者。这为急性STEMI患者病情评估、危险分层及预后评估提供了新方法。但本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，还需多中心、大样本量、前瞻性临床研究进一步证实本研究结论。

作者贡献：王家琦进行研究的实施与可行性分析，论文撰写；王家琦、吴路路、杨亚崇进行资料收集、整理；张飞飞、李英肖进行统计学处理；王家琦、张飞飞、李英肖进行论文的修订；党懿、齐晓勇负责文章的质量控制及审校；齐晓勇进行文章的构思与设计，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。