袁丽娟 向圣晓 袁甜甜 郝海琴 谢萍

1扬州大学护理学院，扬州 225009；2盐城市第三人民医院胸外科，盐城 224001；3江苏省苏北人民医院门诊，扬州 225001

冠心病是心血管疾病的主要组成部分，因其高流行率和病死率成为全球公共卫生问题［1］。根据《中国心血管健康与疾病报告2019》［2］推算我国冠心病患者已达1 100万例，开展冠心病的手术量也随之增加。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）又称冠状动脉搭桥术，是通过血管重建手段，改善心肌缺血，进而恢复功能，缓解心绞痛症状［3］。在美国，每年将近40万例患者行CABG，是治疗冠心病的主要外科手术［4］。但手术对患者来说是一个重大的打击，绝大多数术后患者会出现肺部感染、下肢深静脉血栓、谵妄等一系列问题，严重影响患者术后疾病康复［5-7］。心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）是一项综合性干预措施，旨在为心血管疾病患者提供最优的心理和身体条件，改善术后患者心血管功能，降低疾病死亡风险，防止病程逆转［8-9］。指南建议对CABG患者进行早期CR，以提高患者生活质量临床结局［10］。生活质量是CABG后患者重要的评价指标之一，主要体现在生理健康、心理健康以及社会活动等方面［11］。有研究表明，术后早期心脏康复可减轻患者焦虑、抑郁状态，促进患者心理健康，提高患者身体活动耐力和生命质量，对CABG患者安全、有效［12-13］。健康生活质量调查表（The MOS Item Short From Health Survey，SF-36）［14］以调查、评估人们的健康状况为目的，广泛应用于评价人群生命质量，包括8个维度，即生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康，前4个维度属于生理健康领域，后4个维度属于心理健康领域，其8个维度的克朗巴赫α为0.753～0.933，且所有维度均具有良好的信效度［15］。研究表明，SF-36中8个维度的信度和效度优于SF-12，并被证明在心脏病患者中具有较好的心理测量特性和国际可比性［16-17］。我国学者江彩霞和郭杰文［18］、王晓丽等［19］、He等［20］通过测评SF-36量表中各维度的评分以评价运动康复对患者生命质量的影响。国外学者Rosic等［21］、Bhattal等［22］、Bravo-Escobar等［23］均选择SF-36量表作为评估工具以评价心脏康复对生活质量的影响，Hirschhorn等［24］和孟祥雪等［25］对生理和心理领域也做出评分，由此可见，该量表对于健康生活质量的评价更全面，不仅可以分别对各个维度作出评价，还可对前4个维度生理健康和后4个维度心理健康总分分别作出评价，是目前评价健康生活质量的通用量表，且在全球范围内广泛应用。

然而也有研究表明，术后心肺康复训练对患者生活质量改善不明显［26］。究其原因，可能与纳入文献数量有关。因此，本研究通过循证方法，收集国内外CABG患者CR训练的随机对照试验（RCT）进行meta分析，进一步探讨CR对生活质量的影响，为临床提供依据。

资料与方法

1、文献检索策略

计 算 机 检 索PubMed、Web of Science、EMBASE、Medline、The Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方、维普、CBM数据库，检索医脉通、梅斯医学、中国临床指南文库网站等其他资源，检索时间为建库至2021年5月。

依据PICOS原则，采取主题词和自由词相结合检索，中文检索词为“冠状动脉旁路移植术or冠状动脉搭桥术or冠脉搭桥术”and“心脏康复”and“生活质量or生存质量”and“随机对照试验or RCT”，英文检索词为：“Coronary Artery Bypass Surgery or Coronary Artery Bypass Grafting”and“Cardiac rehabilitation or Cardiovascular Rehabilitation or Rehabilitation，Cardiac”and“Quality of Life or Life Quality or Health-Related Quality Of Life or HRQOL”and“Randomized controlled trial or RCT”。

2、文献纳入与排除标准

（1）纳入标准：①研究类型为公开发表的RCT；②研究对象：年龄≥18岁的CABG后患者，术后病情平稳，无其他严重并发症；③干预措施：对照组采用常规治疗，干预组均接受CR训练；④结局指标：生活质量评价。（2）排除标准：①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③评估工具或方法不明确的文献；④非中、英文文献；⑤C级文献。

3、文献筛选与资料提取

3.1、自行制作资料提取表格 内容包括：（1）研究设计类型；（2）纳入文献基本信息，包括发表年份等；（3）研究对象基本特征，包括年龄、各组样本量、疾病状况等；（4）干预措施，包括干预组干预措施、干预场所、干预时间及测评时间；（5）结局指标，包括指标测评工具。

3.2、成立文献筛选小组 由3人组成，设1名组长。2名成员按事先制定的资料提取表独立进行文献筛选、资料提取并交叉核对，如遇分歧2人讨论协商，协商不定则征求组长意见，最终达成一致。筛选过程中如遇资料不全则与原文作者取得联系。

4、纳入文献的质量评价

由前期筛选文献的2名成员分别采用Cochrane手册5.1.0版推荐的针对RCT研究的偏倚风险评估工具对纳入的文献进行方法学质量评价，如遇分歧则讨论解决或交由组长裁定［27］。文献评价内容包括：（1）随机序列产生；（2）分配隐藏；（3）对实施者和参与者施盲；（4）对结局测评者施盲；（5）数据结果的完整性；（6）选择性报告结果；（7）其他偏倚。研究者按照上述标准对每个项目作出“低风险偏倚”“不清楚”“高风险偏倚”的判定。若完全满足上述标准，则发生偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。

5、统计学方法

本研究纳入的文献采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4软件进行统计分析，通过χ2检验结合I2检验对文献进行异质性判断。若P＞0.1，I2＜50%，表明各研究间异质性较小，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1，I2≥50%，分析其异质性来源，如无临床学或方法学异质性，则采用随机效应模型分析，若各研究间异质性过大且无法判断异质性来源，采用描述性分析；采用敏感性分析判断结果稳定程度。本研究仅涉及计量资料，并且各研究均采用相同的量表测量，采用均数差（mean difference，MD）作为效应指标，并且采用95%置信区间（CI）表示效应量。检验水准设为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、文献检索结果

具体见图1。

图1 文献检索流程图

2、纳入文献的基本特征

本研究纳入10项RCT研究［24-25，28-35］，共763例患者，干预组383例，对照组380例。其中1项研究［24］设置了3个组，即标准干预组、步行运动组和步行呼吸运动组。本研究只纳入标准干预组和步行运动组。文献基本特征见表1。

表1 10篇纳入研究文献的基本特征

3、纳入文献的方法学质量评价和偏倚风险评估

具体见表2、图2、图3。

图2 纳入文献的偏倚风险比例图

图3 偏倚风险图：研究者对纳入研究中每个偏倚风险项的判断

表2 10篇纳入文献的方法学质量评价

4、meta分析结果

4.1、CR对生理功能的影响 9篇研究［24-25，28，30-35］评价了CR对生理功能的影响，共纳入722例患者，各研究间异质性显著（P＜0.000 01，I2=94%），采用随机效应模型进行分析，结果显示，CR组生理功能评分高于对照组，差异有统计学意义（MD=11.85，95%CI5.25～18.45，P=0.000 4），具体见图4。

图4 心脏康复对冠状动脉旁路移植术患者健康生活质量调查表（SF-36）生理功能影响的meta分析

4.2、CR对生理职能的影响 8篇研究［24-25，28-30，33-35］评价了CR对生理职能的影响，共纳入679例患者，合并检验显示各研究间异质性显著（P＜0.000 1，I2=78%），采用随机效应模型进行meta分析，结果显示CR组生理职能评分高于对照组，差异有统计学意义（MD=6.96，95%CI4.94～8.97，P＜0.000 01），具体见图5。

图5 心脏康复对冠状动脉旁路移植术患者健康生活质量调查表（SF-36）生理职能影响的meta分析

4.3、CR对躯体疼痛的影响 10篇研究［24-25，28-35］均评价了CR对躯体疼痛的影响，共纳入763例患者，合并检验显示各研究间异质性显著（P＜0.000 01，I2=88%），采用随机效应模型进行meta分析，结果显示CR组躯体疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（MD=6.74，95%CI2.39～11.10，P=0.002）。具体见图6。

图6 心脏康复对冠状动脉旁路移植术患者健康生活质量调查表（SF-36）躯体疼痛影响的meta分析

4.4、CR对总体健康的影响 9篇研究［24-25，28，30-35］评价了CR对总体健康的影响，共纳入722例患者，合并结果示各研究间异质性显著（P＜0.000 1，I2=76%），随机效应模型示CR组总体健康评分高于对照组，差异有统计学意义（MD=12.22，95%CI7.35～17.10，P＜0.000 01），具体见图7。

图7 心脏康复对冠状动脉旁路移植术患者健康生活质量调查表（SF-36）总体健康影响的meta分析

4.5、CR对活力的影响 10篇研究［24-25，28-35］均评价了CR对活力的影响，共纳入763例患者，合并效应值显示各项研究间异质性显著（P＜0.000 01，I2=92%），采用随机效应模型进行meta分析，结果显示CR训练对生命活力有显著影响（MD=14.35，95%CI6.92～21.79，P=0.000 2），具体见图8。

图8 心脏康复对冠状动脉旁路移植术患者健康生活质量调查表（SF-36）活力影响的meta分析

4.6、CR对社会功能的影响 10篇研究［24-25，28-35］均评价了CR对社会功能的影响，共纳入763例患者，统计分析示合并效应值后各研究间异质性显著（P=0.01，I2=58%），采用随机效应模型，结果显示CR组社会功能评分高于对照组，差 异 有 统 计 学 意 义（MD=7.11，95%CI2.83～11.39，P=0.001），具体见图9。

图9 心脏康复对冠状动脉旁路移植术患者健康生活质量调查表（SF-36）社会功能影响的meta分析

4.7、CR对情感职能的影响 9篇研究［24-25，28，30-35］均评价了CR对情感职能的影响，共纳入722例患者，各研究间异质性显著（P＜0.000 1，I2=77%），固采用随机效应模型进行分析，结果显示CR组情感职能评分高于对照组，差异有统计学意义（MD=9.70，95%CI2.64～16.76，P=0.007），具体见图10。

图10 心脏康复对冠状动脉旁路移植术患者健康生活质量调查表（SF-36）情感职能影响的meta分析

4.8、CR对精神健康的影响 10篇研究［24-25，28-35］评价了CR对精神健康的影响，共纳入763例患者，合并检验显示各研究间异质性显著（P＜0.000 1，I2=90%），采用随机效应模型进行分析，结果显示CR组精神健康评分高于对照组，差异有统计学意义（MD=11.10，95%CI4.61～17.58，P=0.000 8），具体见图11。

图11 心脏康复对冠状动脉旁路移植术患者健康生活质量调查表（SF-36）精神健康影响的meta分析

4.9、CR对生理健康总评分的影响 2篇研究［24-25］评价了CR对生理健康的影响，共纳入120例患者，研究间异质性显著（P＜0.000 1，I2=98%），采用随机效应模型进行分析，结果显示，两组间生理健康评分比较差异无统计学意义（MD=9.29，95%CI-8.74～27.32，P=0.31）。具体见图12。

图12 心脏康复对冠状动脉旁路移植术患者健康生活质量调查表（SF-36）生理健康影响的meta分析

4.10、CR对心理健康总评分的影响 2篇研究［24-25］评价了CR对心理健康的影响，共纳入120例患者，研究间异质性显著（P＜0.000 1，I2=95%），采用随机效应模型进行分析，结果显示，两组间心理健康评分比较差异无统计学意义（MD=8.51，95%CI-12.26～29.29，P=0.42），具体见图13。

图13 心脏康复对冠状动脉旁路移植术患者健康生活质量调查表（SF-36）心理健康影响的meta分析

5、敏感性分析

本研究对纳入的10篇文献［24-25，28-35］进行了敏感性分析，采用固定效应模型再次合并检验以验证结果的稳定性，结果显示异质性对合并的结果无较大影响，合并后结果差异有统计学意义。

讨 论

1、CR计划

中国康复医学会心脏康复委员会根据CR的内涵制定了CR 5大训练处方，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方，其中运动处方是CR训练的核心［36］。本研究纳入文献的CR措施借鉴国内CABGCR专家共识和美国心脏学会心脏康复指南，主要以运动干预为核心，包括呼吸训练、心脏危险因素控制、营养、疾病教育、心理咨询等［10，37］。通常术后1 d病情稳定后即开始CR，遵循床上活动-床边活动-步行原则；运动强度及运动时间主要根据患者个人耐力及运动当量决定，通常控制最大心率不超过140次/min，运动时间通常30～40 min/次，1次/d，干预时间通常2周左右，并且遵循安全性原则，循序渐进达到预期康复目标，实现运动能力逐渐恢复。

2、CR对患者生活质量的影响

2.1、SF-36 本研究纳入的文献评价生活质量的评估工具均采用SF-36，以充分评估患者生理、心理、情绪、精神等方面的变化。

2.2、CR对生活质量的影响 本研究结果显示，CR对CABG后患者生活质量有一定的改善作用。生活质量是决定术后患者最佳治疗的重要因素，与预后相关，其评价结果反映了康复效果，是评价CR疗效的可靠指标［38］。CR能够降低疾病预后风险，提高功能能力，从而提高生活质量，其核心是运动康复［39］。本研究纳入的文献中主要以运动康复为核心，研究表明运动康复可以提高患者生活质量，这与Bjarnason-Wehrens等［40］的meta分析结果相似。术后积极的CR方案可加快CABG后患者心脏功能恢复，促进CABG患者生活质量的改善［41］。一项RCT研究显示，试验组患者术后1个月生理功能、总体健康、活力、情感职能及术后3个月生理功能、生理职能、活力、社会功能、情感职能评分均高于对照组，说明早期院内运动康复干预有助于改善CABG后患者生活质量［11］。Pačarić等［42］研究显示，CABG后患者在生理功能、生理职能、情感职能、总体健康方面即刻改善，在生理功能、躯体疼痛、总体健康、情感职能、精神健康方面1年显著改善。另一项RCT研究显示，运动干预至术后6个月，患者SF-36中各维度评分效果不明显，而干预至18个月，各维度评分及生理健康和心理健康评分显著提高，患者生活质量明显改善［43］。因此，术后坚持实施心脏康复护理项目可改善患者身体、社会和精神功能，提高CABG患者生存质量［44］。

本系统评价分析结果显示，CR对生理健康和心理健康方面无明显改善。有研究表明，CABG后患者生理和心理生活质量均有所改善，主要体现在生理方面［45］；干预至术后18个月，患者生理健康和心理健康评分均显著提高［43］；印度2项研究表明，CABG后患者虽然在身体健康方面的生活质量有所改善，但在心理功能方面无改善［46-47］。在本研究的分析中，CR在患者生理和心理健康方面改善不显著。分析原因可能如下。（1）医护因素：参与CR的医护人员大多并未接受过专业的心理培训，从而不能动态把握参与CR患者的心理水平，这不利于患者的心理健康；（2）患者因素：相较于其他康复治疗，心脏病患者的生理、心理康复并不容易，由于心脏疾病本身的特殊性，患者心脏受到损害，需要静养恢复，虽鼓励患者术后积极参与早期CR，但若患者在参与CR时出现胸痛、胸闷、气喘等不适症状，患者则认为心脏功能没有恢复好，这给患者带来沉重的心理负担，而这种负担又会加重患者生理不适；（3）纳入文献：本研究仅纳入2篇文献评估患者的生理健康和心理健康，对比所纳文献的临床学、方法学特点，分析可能与纳入文献数量较少、干预时间和时长不一、干预对象身体体质量指数和心功能分级例数不一有关；未来需更多大样本的RCT以进一步探讨CR对CABG后患者生理和心理健康的影响。

3、本研究的局限性

本研究仅检索了公开发表的中文和英文文献，未纳入其他语种文献，文献纳入可能不全；纳入英文文献较少，仅1篇，在一定程度上可能影响结果的可靠性；部分研究中存在较大的异质性，虽已检验其结果的稳定性，但研究结果仍应谨慎解释。

综上所述，SF-36量表能够客观、全面评价CABG后患者的生活质量，实施CR后患者生活质量得到改善，但在其心理和生理健康评价方面还有待进一步验证。未来需要更科学、更严谨的研究设计，应用更多大样本、高质量、多中心RCT的临床研究进一步证实CR对改善患者生活质量的效果，以得出更可靠、更有价值的结论。