张竞文 向媛 杨雪梅 柳慧

1四川大学华西第二医院麻醉科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都610041；2川北医学院附属医院产科，南充 637000；3四川大学华西医院甘孜医院麻醉科，康定 626000

妊娠期新发房颤和再发房颤的发病率达到2.2%和39.2%［1］，药物或电复律成功治疗妊娠期房颤的病例报道很多，但剖宫产期间发生房颤的病例报道极少。本文介绍1例二尖瓣置换术后的阵发性房颤患者，在全身麻醉下行剖宫产，胎盘取出后再发房颤，麻醉医生通过应用艾司洛尔、西地兰等药物控制心室率，术毕使用喉罩替换气管导管降低拔管心血管反应，帮助患者成功恢复窦性心律，平稳度过麻醉苏醒期。曾经有心脏结构和功能异常的女性，妊娠期更容易发生房颤［1］，而妊娠期激素变化、心血管变化可能使发作频率和严重程度增加［2-4］，剖宫产期间及产后的剧烈血流动力学变化可能使其管理难度增加。我们旨在分析此病例的麻醉管理成功及不足之处，为房颤高风险妊娠妇女的剖宫产麻醉管理提供参考。

病例资料

1、术前情况

患者33岁，体质量63.5 kg，因停经35+6周，于2019年2月28日入华西第二医院产科待产。18岁时因风湿性心脏病导致二尖瓣关闭不全行二尖瓣机械瓣置换术，术后长期口服华法林qd，2.500 mg和3.125 mg交替使用。患者术后有阵发性房颤，心率＞140次/min时有心悸症状，心悸不能缓解时，怀孕前口服美托洛尔47.5 mg qd和地高辛（具体剂量不详）控制心室率，怀孕后只服用美托洛尔。孕晚期心悸次数增多，15 d前心悸、胸闷不易缓解，患者增加美托洛尔剂量至95 mg qd后症状缓解。入院后行进一步检查，心脏彩超示人工机械瓣膜无明显异常，左心室射血分数54%。24h动态心电图：心房颤动合并短暂心房扑动，最快心室率207次/min（图1）；房性早搏为31 607次/24 h。凝血酶原时间国际标准化比值：2.1。拟行全身麻醉下剖宫产，术前停用华法林改用皮下注射低分子肝素4 000 IU 3 d。术前诊断：风湿性心脏病二尖瓣换瓣术后、心房颤动、心功能Ⅱ级、G2P0+1、37+3周宫内孕头位单活胎待产。

图1 术前的24 h动态心电图中观察到房颤心律（纸速25 mm/s）

2、术中情况

手术当天，患者入室时无房颤节律，心率120～140次/min，血压100～120/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血气分析未见电解质异常。麻醉医生备好抢救药物及除颤仪后，面罩充分预氧，依次给予瑞芬太尼0.06 mg、中长链丙泊酚140 mg、罗库溴胺50 mg行快速顺序诱导全身麻醉下气管插管，3%七氟烷维持麻醉。胎儿取出，Apgar评分10分，断脐之后静脉给予患者舒芬太尼20μg、力月西2 mg，产科医生静滴缩宫素0.02单位/min。胎盘取出后3 min，患者突发房颤心律。

3、复律过程

房颤刚发生时，心率140～150次/min，血压尚未明显波动。麻醉医生立即控制液体及缩宫素输注速度，追加舒芬太尼5μg和曲马多100 mg充分镇静镇痛，静脉推注艾司洛尔30 mg，之后以0.05 mg/（kg·min）速度维持，心率随即下降至120～130次/min。但手术结束前心率再次突然增加至150次/min，且血压下降至85～90/60～70 mmHg，立即静脉推注西地兰0.4 mg，追加曲马多100 mg镇痛。随即手术结束，吸引气道分泌物且听诊双肺呼吸音清晰对称后，拔出气管导管，置入喉罩进行通气。心率缓慢降至120～140次/min，随即降低吸入七氟烷浓度至1%。10 min后，房颤心律忽然转至窦性节律，心率80～85次/min，血压100～120/60～70 mmHg。随后继续降低七氟烷吸入浓度，自主呼吸恢复。患者苏醒后麻醉医生轻柔拔出喉罩，患者无呛咳及躁动，血流动力学稳定，术后安返重症病房。术后1周患者平安出院，口服胺碘酮200 mg qd，用药期间停止哺乳。

讨 论

最新的一项meta分析显示，妊娠期再发房颤的发病率达到39.2%，对于曾经有心脏结构和功能异常的女性，更容易发生。本例产妇在风湿性心脏病二尖瓣换瓣术后即有阵发性房颤伴心悸，休息或者口服美托洛尔可缓解，但随着妊娠进展，房颤频率和严重程度增加，到孕晚期需要加大美托洛尔剂量才能缓解。而剖宫产期间，麻醉的实施、胎儿娩出后回心血量的增加、子宫收缩剂的应用会进一步加剧血流动力学变化，也会升高此类患者再发房颤的风险［5］。本例患者为剖宫产期间房颤再发高风险患者，所以麻醉医生提前备好了抢救药物及除颤仪，而她在剖宫产胎盘取出后突发房颤。

房颤发生时，心室率增快可引起心排出量下降，可能诱发原有心功能障碍者急性心衰，心功能降低又会进一步促发房颤，造成恶性循环［6］。2019年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）以及心律协会（HRS）房颤管理指南［7］指出控制心室率是主要治疗策略。严格控制心室率是使静息心率＜80次/min，若患者无症状且左心室收缩功能正常，心率＜110次/min可作为初始目标。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂是控制心室率一线药物，但非二氢吡啶类钙离子拮抗剂有负性肌力作用，避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者（左心室射血分数＜40%）。当β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂无法控制心室率时，可考虑加用正性肌力作用的洋地黄类药物，在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选。此外，胺碘酮等抗心律失常药物，由于对胎儿致畸，在胎儿娩出前应用受到限制，血流动力学不稳定时可使用电复律尽快复律以控制房颤。

当胎儿胎盘娩出后，加之子宫收缩剂的应用，产妇回心血量迅速增加，心脏负荷增加，此过程中房颤一旦发生，更要积极控制房颤心室率甚至立即复律，以免产妇发生心衰。在本病例中，胎盘取出房颤发生而血压尚且稳定时，我们立即采用了β受体阻滞剂艾司洛尔控制心室率，心率下降至120～130次/min，但心率再次增加至150次/min且血压下降，我们追加了洋地黄类药物西地兰。胎儿胎盘娩出后，患者在心脏负荷骤然增加和房颤的双重影响下，更容易发生母体心衰，我们总结反思，本例患者在使用艾司洛尔未达到目标心率＜110次/min时，更早合用西地兰甚至直接电复律都有可能更快实现心室率控制或复律。而且，围术期有创血压和心脏超声等实时监测，可帮助更早发现血流动力学紊乱以指导治疗，也是我们可改进的［8-9］。

另外，手术结束停药前，我们拔出气管导管，置入喉罩进行通气，是因为随着全身麻醉苏醒，气管导管刺激气管黏膜可引起交感神经兴奋，可造成血压升高、心跳加速等不良心血管反应。喉罩可快速置于咽喉部，不刺激声门和气管，也有研究表明深麻醉下拔除气管导管、置入喉罩可降低全身麻醉患者拔管时心血管反应，使血流动力学平稳，对于气道高敏或者拔管期间应避免剧烈心血管反应的患者，可以在手术结束后更换气管导管为喉罩［10］。我们用喉罩替换气管导管10 min后，本例患者恢复了窦性心律，而后喉罩拔出，平稳度过苏醒期。但是，考虑本例患者二尖瓣术后即有阵发性房颤，且孕期频率和严重程度增加，为使插管和拔管期间血流动力学更加平稳，降低房颤再发可能，或促进术中房颤心室率得到控制、恢复窦性节律，在患者术前充分禁食禁饮情况下，麻醉诱导时即使用喉罩通气可能更好［11］，当然这仍需要麻醉医生针对具体情况权衡反流误吸与房颤再发风险后做出选择。

风湿性心脏病二尖瓣置换术后患者在妊娠期复发房颤风险高，尤其是血流动力学不稳定的剖宫产围术期。麻醉医生需综合考虑妊娠期和剖宫产期间的血流动力学变化，及时控制房颤心室率，避免母体心衰。全身麻醉诱导时即使用喉罩插管、房颤发生后更早使用西地兰或电复律、围术期使用有创血压和心脏超声监测，可能是本病例麻醉管理可改进之处。