痛风性关节炎中医辨治思路述评

2022-05-10葛浩杰

中国药学药品知识仓库 2022年7期

摘要：痛风性关节炎在中医上属于“痛风”的范畴，主要的病变部位在关节，其涉及脏腑以脾、肾、肝，以脾肾肝三脏的气血阴阳亏虚为本，以六淫、湿热积聚和痰瘀互结引发，以关节红肿热痛为主要病理表现，虚实夹杂为其主要的病机特点，现代医家在临床上多从扶正和驱邪两方面来治疗，并结合体质、饮食等方面因人制宜。攻补兼施贯穿治疗始终，根据患者正气虚实配合针药合理施治，同时结合体质调理。

关健词：痛风性关节炎;综述;中医体质;辩证论治;中医

【中图分类号】 R684.3 【文献标识码】 A 【文章编号】2107-2306（2022）07--03

痛风性关节炎是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴[1]。在临床上本病被归为“痹症”“历节”等病的范畴，在治疗上现代医学在控制疾病和症状方面具有良好的疗效，但长期用药和相关不良反应等方面对于患者产生极大的影响，而中医对于本病治疗和控制具有悠久的历史，相对西药而言具有一定的优势与特色，本文基于相关中医理论，检索数据库有关中医治疗痛风性关节炎的相关文献，探讨痛风性关节炎的中医治疗思路，现综述如下。

1.病因病机概述

痛风性关节炎是一种代谢性疾病，而历代医家并无明确为此归类，但随之相关疾病的立论，我们也能总结出有关痛风性关节炎的病因病机，“风寒湿三气杂至，合而为痹”提出痹症与外感六淫之间的关系[2]。《素问·痹论篇》明确指出，五脏过用，气血失调，痹病内生。唐·孙思邈在《备急千金要方》中提到：“热毒从脏腑出，攻于手足，手足则热、赤、肿、痛也。”指出痛风性关节炎的症状，并提出其与热毒相关[3，4]。《格致余论·痛风论》记载：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩所以作痛，夜则痛甚”，元朝朱丹溪对于痛风的症状、病因和病机做出详细解释，认为痛风多为风、湿、痰、热、寒所致[5]。蔡圣朝将痛风分为内因和外因，脾肾肝三脏亏虚为内因，同时外感六淫，风寒湿热侵袭关节所致。张玉琴将痛风性关节炎分为急性期和缓解期和间歇期三个方面[6]。朱良春提出痛风起于“浊瘀痹”，认为高尿酸血症为瘀浊在体内的一种形式，为关节内瘀浊与血互结，久而化热所致[7]。基于大部分医家认识，痛风性关节炎以脾肾肝三脏气血亏虚为本，以六淫邪气侵袭为表，以痰瘀互结化热为主要病理表现，起病急者以湿热蕴结，瘀浊痹阻，以攻邪为主，兼顾正气，病程长而迁延者为脾阳虚衰，痰热瘀滞，以补虚为主，兼以攻邪[8]。

2.从体质辨治痛风性关节炎

体质与疾病的发生具有相关性，同时体质也能指导临床治疗方向，改善体质是治疗与预防疾病的重要方式。痛风性关节炎患者以痰湿质、湿热质、阳虚质为主，亦可见瘀血质和气郁质为主的体质，而且肥胖者更易患痛风。孙静等对214列原发性痛风患者进行中医体质分布特征分析探讨，认为痰湿质、气虚质和阳虚质为本病的高发体质，同时痛风的发病与性别有关，男女发病比约为9∶1。罗慧佳等调查70列痛风患者体质，认为超重和肥胖患者易患痛风，其体质分布以平和质、湿热质为主[9， 10]。韩曼等对205列患有痛风的患者体质进行分析，发现患病者中大多为肥胖和超重患者[11]。马梦晖等对80列痛风性关节炎患者进行临床对照分析，患者按中医体质分组，每组40人，其中湿热组和痰湿组人数均相同，对照组采用一般护理方式，实验组在对照组的基础上采用中医体质管理，在饮食、情志、起居等方面予以个体化指导和治疗，并联和中药和按摩等中医特色疗法。结果证实根据体质特点有针对性的护理可以有效提高治愈率（实验组42.5%、对照组20%），有效率显著提高（实验组50%、对照组32.5%）[12]。综上所述，痛风患者体质虚实夹杂，偏虚者以阳虚质和气虚质为主，偏实者以痰湿质和湿热质为主，因此在治疗痛风患者过程中，应结合体质学说，倡导个体化的治疗思路，有助于痛风患者治疗和康复。

3.痛风性关节炎的中医辨治

中医认识痛风性关节炎的病机以先天禀赋不足，兼以后天饮食失养，过度劳倦，导致脾气亏虚，肝肾不足。脾阳亏虚则化生痰湿，痰湿积聚于关节等处，郁而化热，则产生关节红肿发热，肝肾不足则气血不畅，阻滞于关节经络，不通则痛，故而关节疼痛，本气亏虚则易感外邪，風寒湿三气杂至，导致病情进一步加重，因此痛风性关节炎大多虚实夹杂之证，本虚标实在治疗上以清热祛湿，祛风散寒，活血化瘀治其标，以益气健脾，补益肝肾治其本。治法上攻补兼施为主，正邪亢盛者攻邪兼以扶正，正虚邪盛者补虚兼以伐邪。

3.1攻补兼施是痛风性关节炎的主要治则

痛风性关节炎患者具有明显的分期特点和虚实夹杂的病理特点，针对不同分期特点需要遵循攻补兼施的治则，如急性期痛风性关节炎患者，以实邪为主，合理区分证型，攻邪为主，扶正为辅，如针对湿热互结所致的痛风患者，因脾虚不能运化水饮，水饮积聚于关节瘀久化热，从而形成通风，王树伟总结郭会卿教授临床治疗经验，提出治疗此类痛风应以清热祛湿兼以健脾祛湿为治疗原则，方用痛风合剂，以四妙散为基础方，加以清热利湿之品[13]。针对外感寒邪夹湿形成的痛风性关节炎，素体阳虚，应以驱寒化湿为主，温补肾阳为辅，覃佐涛等提出痛风性关节炎与先天禀赋相关，认为肾气不足，湿浊不能从小便排出进而积聚于关节形成痛风[14]。另外，患者素体阳虚，容易感受风寒之气，阴寒内生，进一步发展为寒湿之痹。痛风性关节炎反复期患者，大多因痰瘀阻滞经络，经久不去，进一步发展导致关节变形甚至形成痛风石等病理产物，针对痰瘀互结型的痛风性关节炎患者，则要以化痰逐瘀为主，调益脾肾为辅，陈纪藩教授提出针对痰瘀互结型痛风性关节炎患者，方选五苓散合导痰汤加减，以茯苓，半夏，胆南星等化痰，以郁金、川芎、三七等行气化瘀，疏肝理气，在兼以健脾暖肾之品[15]。痛风性关节炎缓解期患者，实邪较弱，正虚较强，则要以补虚为主，驱邪为辅，朱跃兰教授在临床治疗中提出脾气健运则湿热不结，气血调运则外邪不入，因此脾胃功能的正常是治疗痛风性关节炎的关键，其选用四君子汤合清利湿热方，四君子汤缓和清热利湿之品的峻烈之性的同时兼以补气生血，健脾益气，恢复脾胃功能的同时驱邪外出[16]。因此在临床上治疗痛风不能一味攻伐，而要根据患者正气强弱分清主次，灵活运用，方能起到良好的治疗效果。

3.2各家主张的具体治法方药

根据痛风性关节炎患者正气虚衰为本，关节红肿疼、变形为标，以湿热，寒湿，痰凝，瘀血为基本病机，现在临床医家多从清热、化痰、利湿、逐瘀、温阳、补虚、通经等治法为原则诊治痛风性关节炎，下文将分点论述。

3.2.1清热利湿法

清热利湿法是针对湿热蕴结所致的急性痛风性关节炎的主要治疗方法，运用清热解毒、利湿化浊等作用的方药同时佐以健脾之品兼顾正气，在临床上此类痛风往往发病较急，关节局部表现为红肿热痛，舌象表现为舌质红、苔黄腻，脉象表现为滑数，凡是确诊为湿热痹的，均可使用此法。刘元禄以四妙散为主要方剂作加减，热毒偏盛者以四妙散为基础方佐以清热解毒的药物黄芩、牡丹皮、大黄、玄参、生地、关木通等，湿毒偏盛者则佐以祛湿解毒的药物防己、泽泻、车前子、猪苓、生薏苡仁、白扁豆等[17]。李现林总结多年临床经验遵循清熱利湿，消肿止痛的治疗原则，自创清热利湿基础方，其中以苍术、黄柏清热燥湿，以土茯苓、川萆薢、木防己、车前草、泽泻、赤芍、茯苓利湿利关节，以当归、川牛膝、玄参、牡丹皮活血化瘀，以金银花、蒲公英清热解毒，甘草缓急止痛，全方共奏清热利湿，活血止痛之攻[18]。针对湿热蕴结型的痛风性关节炎患者以苍术、黄芩、黄柏、玄参、牡丹皮等清热解毒，燥湿化浊之品，在佐以白扁豆，薏苡仁等健脾燥湿的药物。

3.2.2祛风散寒法

祛风散寒法是针对寒湿内蕴的急性期痛风性关节炎患者，运用温阳通脉，祛湿散结的治法加以温阳健脾的药物，在临床上此类痛风患者，素体阳虚，关节红肿热痛，舌象表现为舌质红，苔白腻，脉象表现为脉弦。张洪鹏自温阳散结方剂，其中以黑顺片10g、制川乌10g为主，温阳除痹，佐以生薏苡仁30g、泽泻20g、山慈菇20g、土茯苓30g化湿健脾，加全蝎10g、蜈蚣10g、川牛膝30g通络止痛，在合生甘草10g调和诸药[19]。朱慧敏采用临床随机对照试验研究桂枝芍药知母汤加味辨治风寒湿痹型急性痛风性关节炎，对照组采用予塞来昔布联合秋水仙碱治疗，实验组在对照组基础上加用桂枝芍药知母汤加味治疗，方剂组成为：土茯苓、怀牛膝、川萆薢各30g，生姜、白术各25 g，防风、桂枝、炮附子、知母各20g，白芍15 g，桑枝、麻黄、甘草各10g。经过统计后结果上实验组有效率（95.56%）明显高于对照组有效率（82.22%）[20]。针对寒湿型痛风性关节炎重在驱寒化湿，因此临床上常用炮附子、桂枝、制川乌、土茯苓等以达温阳利湿之攻。

3.2.3逐瘀通经法

逐瘀通经法是在针对慢性期痛风性关节炎患者，病症经久难愈，痰湿阻滞经络，积久化热蒸腾气血津液化成痰瘀，运用活血化瘀、凉血解毒的药物配合清热燥湿、消肿止痛的方剂同时兼顾脾胃功能的正常。在临床上此类痛风患者关节肿胀变形或痛风石形成、麻木、屈伸不利，皮肤呈紫暗色，舌象为舌质紫暗，苔薄白，脉象表现为沉细涩。叶海通过多年临床经验提出针对慢性期痛风患者，在基础药方上加以凉血消肿，活血化瘀的药物，如赤芍、牡丹皮等;对于关节变形或痛风石形成者则加以牡蛎、穿山甲等药物软坚散结，软化通风石[21]。刘健教授提出针对痰瘀互结所致的痛风性关节炎应以活血化瘀通络为主，佐以健脾化湿祛痰为辅，以桃仁、红花相须为用，既有活血化瘀之效，又含祛瘀血生新血之意，在加以陈皮、茯苓化痰健脾一举两得[22]。痰瘀互结型的痛风性关节炎患者，往往出现关节变形等症状，因此在临床上不仅需要以赤芍、红花、桃仁、牡丹皮等活血化瘀，需加以牡蛎、穿山甲等药物，软化痛风石。

3.2.4扶正法

扶正法多针对缓解期痛风性患者，临床上针对正气虚弱或因虚至实的病症，采用补正气辅以驱邪的方法。在临床上此类痛风性关节炎患者病症表现较轻，关节无明显症状或关节有轻微疼痛酸胀感，兼以其他正虚的症状。张剑勇根据正虚类型不同分三种证型论治，如脾虚湿阻所致的痛风患者症状轻微者，以参苓白术散合痛风泰加减，常以党参、茯苓、白术、白扁豆、土茯苓等健脾化湿之品为主，佐以川萆薢、秦艽、赤芍、山茱萸、川牛膝清利关节炙甘草等，以健脾燥湿，化痰除痹;肝肾亏虚兼有瘀血所致的缓解期痛风患者，常用土茯苓、萆薢、秦艽、独活、防风、地龙、山茱萸、杜仲、川牛膝、鳖甲、薏苡仁、牡丹皮、赤芍、葛根等，以补益肝肾，活血化瘀;痰瘀痹阻患者证见关节疼痛酸胀感轻微，舌质暗红，脉缓弦略细，则以土茯苓、金钱草、山慈菇、山楂、天麻、钩藤、牛蒡子、葛根、益母草、柴胡、郁金、百合、山茱萸、刺五加等以化瘀泄浊，平肝化痰[23]。王琦则根据患者体质不同运用不同的药物针对治疗，如对于阳虚患者，则加附子、肉桂、干姜等温阳散寒;对于阴虚患者则加熟地黄、山茱萸、麦冬、玉竹、百合等养阴清热，对于气郁患者加柴胡、香附、陈皮、枳壳、川芎以疏肝理气[24]。针对慢性痛风性关节炎患者，需根据正气虚衰的不同进行区分，脾阳虚者加茯苓、白术、薏苡仁等;肝肾亏虚者则需要以山药、吴茱萸、杜仲、鳖甲等补益肝肾;肾阳虚衰者则需要加以附子、肉桂、干姜等温补肾阳;阴虚者则加以麦冬、玉竹等养阴清热，气郁者则加以柴胡、川芎、香附等行气散结。

3.2.5其他治法

国医大师朱良春自创“浊瘀痹”论，认为痛风源于脏腑气血失调，升降清浊失权，痰湿凝于关节形成浊瘀所致，其遵循泄浊化瘀的治疗原则，自拟方剂痛风汤（土茯苓、萆薢、威灵仙、秦艽、山慈菇、桃仁、红花、土鳖虫、地龙、泽兰、泽泻、车前子、苍术、薏苡仁等），孟庆良等总结朱老用药经验将浊瘀所致痛风分证论治，针对浊瘀盘踞关节，日久生热者，常用马齿苋、败酱草、大黄、黄芩、北柴胡;针对慢性痛风性关节炎患者，其脾肾失调症状显著但浊瘀阻滞症状缓解者，则加用淫羊藿、熟地黄、露蜂房、制首乌、鹿衔草、豨莶草、白术、薏苡仁、黄芪、莪术;针对阴虚的痛风患者，常用水牛角、牡丹皮、赤芍、葎草、虎杖、寒水石、白薇、秦艽;针对痛风石形成的患者则选用白芥子、半夏、猫爪草、白僵蚕、地龙、水蛭、蜈蚣、全蝎、山慈菇;针对风寒所致痛风，则以草木类祛风药物与虫类药合用，在配合泄浊化瘀之法[25]。

3.3针灸疗法

针灸疗法是通过特定针具刺入患者相关穴位，刺激神经引发相关局部反应以达到治疗效果，经现代研究发现针灸可以改善患者的微循环、血液流变、嘌呤代谢，同时减轻患者疼痛，降低炎症反应，减少痛风石形成，并调节免疫系统，减轻滑膜损伤和修复软骨，恢复患者关节功能[26]。曲晓华等对80列痛风患者进行临床对照实验，将80列患者分为两组，对照组采用常规疗法，实验组在对照组基础上加以针灸刺激足三里穴、曲池穴和阴陵泉穴，实验结果表明对照组治愈率（72.50%）明显低于实验组治愈率（95.00%）[27]。

3.4外敷疗法

中药外敷是治疗痛风常见的方法，其相比中药内服具有安全性，操作简单，作用直接等优势。吴亮亮等对50列痛风性关节炎急性期患者进行临床对比实验，对照组采用西药常规疗法，实验组则在其基础上加以痹痛方封包外敷（透骨草、伸筋草、川芎、威灵仙、制草乌、独活、当归、千年健、桂枝、续断、青风藤、薄荷、苏木、五加皮各20g），实验组有效率高于对照组有效率（P<0.05），两组 UA、ESR、CRP水平实验组均低于对照组（P<0.05）[28]。白永权等对172列急性痛风患者进行临床实验对照分析，对照组采用西医常规疗法，实验组在此基础上给予丹溪痛风方中药内服和升降散外敷治疗，两组有效率分别为87.2%、93.0%，实验组明显优于对照组（P<0.05）[29]。

4.小结

中医上并无痛风性关节炎一说，在临床上常将其归为“痹症”“白虎历节风”“痛风”等。根据多位医家在临床上的经验，痛风性关节炎具有明显的分期特点，常常分为急性期、缓解期、间歇期，临床上要分期治疗，不可同一而语，如急性期患者就要急则治其标，缓解期患者则缓则治其本，合理分期治疗可避免过度医疗或迁延病症给患者带来不可修复的损伤。

基于对上述中医药治疗痛风性关节炎的方法整理，笔者总结本病的治疗特点：痛风性关节炎是以正气亏虚为本，大多以脾阳虚为根，因肾主水，主身体的水液代谢，脾吸收水谷精微下输于肾，又因肾主骨生髓，而肝在体和筋，有主一身气机调畅，促进全身气血运行，因此本病的正气虚衰多涉及脾肾肝三脏，大多表现为脾阳虚衰，肝肾阴亏等;以痰瘀互结为标，其主要病理表现为痰阻血瘀，亦可表现为寒湿、湿热、热毒、瘀浊等实证，因气血瘀滞于关节等处，郁而化热，则导致关节红肿热痛，日积月累则会形成痛风石等病理产物。故对于痛风性关节炎，应贯彻攻补兼施的治疗原则，在根据不同的时期或证型选用清热利湿、祛散风寒、逐瘀通经等法，扶正法则针对病理表现轻微的患者，以健脾为主，根据不同脏腑的亏虚程度，选用健脾祛湿，补益脾肾，补益肝肾等方法。另外可以通过针灸，中药外敷等其他方法来达到控制病情，缓解疼痛的目的。

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