黄维 王移蝶 黄丽珊

【摘要】 目的：探讨吞咽-摄食管理联合吞咽操训练对改善脑卒中后吞咽障碍患者功能的影响。方法：选取2020年6月-2021年3月莆田市第一医院收治的70例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（常规康复护理）和观察组（吞咽-摄食管理联合吞咽操训练），每组35例。比较两组临床效果、护理前后吞咽障碍筛查量表评分（Burke评分）、电视透视吞咽功能检查（videofluoroscpic swallowing study，VFSS）评分及生活質量评分。结果：观察组总有效率明显高于对照组（字2=11.67，P=0.00）。护理后，两组Burke评分均低于护理前，VFSS评分、各维度SWAL-QOL评分均高于护理前，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：吞咽-摄食管理联合吞咽操训练，能有效促进脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复，提高其生活质量，对患者预后具有积极作用，值得推广应用。

【关键词】 摄食训练 吞咽操训练 康复护理 脑卒中 吞咽障碍

Effect of Swallowing-feeding Management Combined with Swallowing Exercise Training on Improving Function of Patients with Dysphagia after Stroke/HUANG Wei， WANG Yidie， HUANG Lishan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 114-118

[Abstract] Objective： To explore the effect of swallowing-feeding management combined with swallowing exercise training on improving the function of patients with dysphagia after stroke. Method： A total of 70 patients with dysphagia after storke admitted to First Hospital of Putian City from June 2020 to March 2021 were selected as the research objects. They were divided into the control group （conventional rehabilitation nursing） and the observation group （swallowing-feeding management combined swallowing exercise training） by random number table method， 35 cases in each group. The clinical effect， before and after nursing dysphagia screening scale （Burke score）， videofluoroscpic swallowing study （VFSS） score and quality of life score of two groups were compared. Result： The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （字2=11.67， P=0.00）. After nursing， Burke scores of two group were lower than those before nursing， VFSS scores and all dimensions of SWAL-QOL scores were higher than those before nursing， and observation group were better than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Swallowing-feeding management combined with swallowing exercise training can effectively promote promote the recovery of swallowing function and quality of life in patients with dysphagia after stroke， it has a positive effect on prognosis， and it is worthy of promotion and application.

[Key words] Feeding training Swallowing exercise training Rehabilitation nursing Stroke Dysphagia

First-author’s address： First Hospital of Putian City， Fujian Province， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.027

脑卒中是多种脑血管疾病的严重表现形式，具有较高的致残率、死亡率，是危害人类生命健康的主要疾病[1]。研究表明，脑卒中后吞咽障碍在急性期发病率高达50%以上，其主要表现为进食困难、误吸等，导致患者不能正常饮食。同时还可能影响机体对营养物质、水分等摄取，导致患者出现营养不良、机体脱水等，进而诱发肺部感染，导致疾病治疗难度加大，增加了再次卒中及死亡风险[2-3]。研究发现，尽早开展有效的康复锻炼，不仅可有效降低并发症发生风险，还可促进摄食-吞咽功能恢复[4]。目前临床上多采用吞咽基础训练和摄食训练，通过评估患者吞咽障碍程度，为其制定更有效的干预措施，对避免咽部肌群萎缩及改善其吞咽障碍症状具有一定作用，但无法为患者带来更突出的干预效果。随着研究不断深入，吞咽操训练的实施逐渐产生了诸多积极影响，主要对吞咽障碍患者实施具有科学性、规范性的吞咽器官运功锻炼，有效恢复吞咽肌力，加速病情恢复[5-6]。但目前该模式结合摄食训练报告较少，基于此，本研究笔者将吞咽-摄食管理联合吞咽操训练模式应用于脑卒中后吞咽功能障碍患者中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月-2021年3月莆田市第一医院收治的70例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象。（1）纳入标准：①均符合《中国脑血管病防治指南》中关于脑卒中的诊断标准，且经影像学检测证实[7];②伴有明显的吞咽障碍、饮水呛咳，且洼田饮水试验Ⅱ级及以上;③认知功能正常，无语言障碍，病情稳定。（2）排除标准：①合并食管癌、口腔癌等非脑卒中所致吞咽功能障碍;②伴有严重心脑、肝、肺、肾等重要脏器功能不全;③脑血管疾病（史）或精神类疾病（史）;④依从性差或不配合。采用随机数字表法将其分为对照组35例和观察组35例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组行常规康复护理，主要包括心理疏导、健康宣教、面部功能训练、感觉刺激、吞咽训练等。在对照组基础上，观察组主要接受吞咽-摄食管理联合吞咽操训练，具体如下。

1.2.1 吞咽基础训练 以下训练频率不低于20次，5 min/次，2次/d。（1）舌肌、咀嚼肌运动：首先对舌肌和咀嚼肌进行按摩，再指导患者张嘴并缓慢放松，将舌尽力向外伸，进行上下、左右运动锻炼。（2）颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者张嘴后闭上，使脸颊部充满气体，并随呼气缓慢吐出。还可帮助患者带上一次性手套，并将其手指放于患者口中，模仿吸吮动作，以收缩颊部与轮匝肌肉运动。（3）冷刺激及空吞咽训练：护理成员将准备好的小冰块或冰冻棉棒轻轻刺激患者舌根、咽后壁、软腭等部位，并指导患者做空吞咽动作。（4）发声练习：指导患者首先进行单字、单音练习，如你、我等，发声的同时进行张闭口动作，声门开、闭合有助于锻炼患者口唇、声门闭锁能力。（5）咳嗽训练：指导患者通过努力咳嗽，从而建立排除气管异物的防御反射。

1.2.2 摄食训练 （1）进食环境：注意摄食环境的整理，包括干净、无外界打扰因素、安静等。注意患者口腔环境，防止食物残渣剩留口腔所造成的口腔炎症。并准备氧气、吸引器等急救器材。（2）体位：视病情而定，对能坐患者取躯干竖直、头正中、颈部轻度向前屈曲位，针对不能坐的患者取躯干30°仰卧位，头部前屈位，针对伴有偏瘫症状患者，采用软枕垫起，防止误吸。（3）食物形态：餐前可少量饮用冰水再进食，选取有黏性的米糊、面糊等流质作为早期训练食物，所选食物应避免难咀嚼、黏性、干燥等。（4）入口量及速度：严格控制食量，以一口量为宜，根据患者吞咽功能恢复程度，适当增加一口食量体积，进食速度不易过快，持续30 min为宜，避免进食过多造成食物残留、漏出等不良现象。

1.2.3 吞咽操训练 （1）颊肌锻炼：通过哨子、肥皂泡等进行缩唇呼吸练习，指导患者以吹口哨的嘴型进行呼吸练习，其次使用吹气球的方式鼓起腮部，随后用力收紧腮部，交替进行，促进颊部训练。（2）舌肌锻炼：舌头外伸进行左、右活动，其次将舌头尽量前伸再尽量回缩，有助于提高舌部灵活性。（3）咽喉肌锻炼：通过鼻咽深吸气，然后保持闭气，随后缓慢呼气，在此训练过程中保持自然呼吸、咳嗽训练，通过咳嗽排出分泌物。（4）唇部锻炼：引导患者张嘴发音“yi”或缩唇发音“f”，利用压舌板将其两侧唇部压紧，5 s后再放松并呼气发声。以上训练频率为5 min/次，2次/d，连续训练3个月。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 临床效果 根据《2016版成人脑卒中康复指南》评价两组临床效果，显效：无吞咽障碍，且吞咽行为正常;有效：吞咽障碍有明显好转，且能少量吞咽;无效：吞咽障碍无好转[8]。总有效=显效+有效。

1.3.2 吞咽障碍筛查量表评分（Burke评分）、电视透视吞咽功能检查（videofluoroscpic swallowing study，VFSS）评分 采用Burke吞咽障碍筛查表对两组护理前后吞咽功能情况进行评价，包括进食时间延长、脑干卒中、进食量低于正常食量的一半、饮水试验时出现咳嗽等，患者出现以上≥1项症状评为阳性，每个阳性症状计1分，分数越高吞咽障碍越严重[9]。采用VFSS评分比较两组吞咽情况，包括口腔期、咽喉期、食管期3个维度，总分10分，<2分为重度异常，2～6分为中度异常，7～9分为轻度异常，10分为正常[10]。

1.3.3 生活质量评分 采用吞咽障碍特异性生活质量表（swallowing related quality of life，SWAL-QOL）评价，包括吞咽负担、进食时间、进食意愿、食物选择、语言交流、饮食恐惧、社会功能、心理健康、疲惫、睡眠、吞咽症状频率11个维度，每个维度得分0～100分，评分越高生存质量越高[11]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验和Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、病程及病理类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组临床效果比较 观察组总有效率为94.29%，显著高于对照组的60.00%（字2=11.67，P=0.00），见表2。

2.3 两组护理前后Burke、VFSS评分比较 护理前，两组护理前Burke、VFSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;護理后，两组Burke评分均低于护理前，VFSS评分均高于护理前，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组护理前后各维度SWAL-QOL评分比较 护理前，两组各维度SWAL-QOL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;护理后，两组各维度SWAL-QOL评分均高于护理前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

吞咽障碍主要是因下颌、双唇、舌、咽喉、食管等器官结构或功能受损无法有效将食物输送至肠胃的过程[12]。研究显示，我国每年新增脑卒中患者高达200万人，其中30%～65%患者遗留不同程度的吞咽功能障碍，导致患者饮食摄入较差，在饮水、进食过程中易出现呛咳、误吸等现象，若未尽早采取有效的治疗措施，易引发窒息、吸入性肺炎等并发症，不仅对患者生理、心理造成较大的不适感，甚至对患者预后造成严重影响，导致住院时间延长，经济负担加重，其生活质量明显下降[13-15]。目前，临床上针对脑卒中后吞咽障碍患者尚无特异性药物治疗，康复训练已成为促进患者康复的主要手段，尽早进行有效训练对改善其中枢神经系统、降低咽部肌群萎缩风险、提高患者预后具有重要意义。

吞咽基础训练和摄食训练是临床常用的直接康复吞咽训练方法，以改善吞咽功能为目的，通过训练过程增加咽部肌群肌力，能有效促进吞咽动作协调性[16]。有研究发现，脑卒中后吞咽障碍康复是一个较复杂的训练过程，早期的摄食训练能使患者的吞咽功能获得不同程度恢复，但无法为患者带来更突出的干预效果[17-18]。还有研究指出，吞咽功能训练操是一项吞咽器官运功锻炼方法，通过锻炼可刺激已被破坏的机体运功反射弧得到重建，以达到吞咽肌力恢复的目的[19-20]。并建议在患者意识清楚、生命特征平稳时，即可同时进行，使得其康复效果更为显著。目前关于该模式在脑卒中后吞咽障碍中的应用研究较少，故本研究将该模式应用于脑卒中后吞咽障碍患者干预中，通过临床效果、吞咽功能恢复情况、患者生活质量三个方面探讨干预效果。

本研究结果显示：观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。说明吞咽-摄食管理联合吞咽操训练有助于促进吞咽功能恢复，确保对营养物质的摄入，帮助患者康复。护理后，两组Burke评分均低于护理前，VFSS评分均高于护理前，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这得益于本研究从吞咽基础训练、摄食训练、吞咽操训练三个方面进行全面的康复训练，不仅增加口腔肌肉活动协调性，逐渐修复吞咽反射功能，避免吞咽肌群出现萎缩，还降低食物漏出、误咽等危险。护理后，两组各维度SWAL-QOL评分均高于护理前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示该模式能促使患者生活质量不断提高，进一步促进吞咽功能恢复。

综上所述，开展吞咽-摄食管理联合吞咽操训练，能有效促进患者吞咽功能恢复，提高其生活质量，对患者预后具有积极作用，值得推广应用。

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（收稿日期：2021-06-21） （本文编辑：程旭然）