马舒君 张芙蓉 陶苏江 余永涛 王英

(海军军医大学第一附属医院皮肤科，上海 200433)

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究纳入自2010年10月至2020年5月在我院诊治，并由我科给予治疗意见的2例继发于血液系统恶性疾病的鼻脑型毛霉病患者。

病例1,男，63岁，因“乏力半月，血尿1周伴发热3天”入院。患者2010年10月无明显诱因出现乏力，血尿，伴发热，血常规提示三系低，骨髓象示有核细胞增生活跃，早幼粒细胞异常增生占95%，POX强阳性，诊断急性早幼粒细胞白血病。入院后予患者维A酸+砷剂诱导化疗，住院2周后出现左侧鼻腔黑痂，进展迅速，伴疼痛(见图1)。于病灶处取材进行真菌镜检、培养，考虑毛霉可能大，给予伊曲康唑+两性霉素B静滴抗真菌治疗。同时复查血常规、骨髓涂片，血象及骨髓象提示异常幼粒细胞较前减少。10月23日真菌培养提示毛霉感染，见图2。10月30日皮损继续扩大，双侧鼻窦、眼眶压痛(+)，颈部出现皮肤溃疡，提示毛霉发生扩散。诊断鼻脑型毛霉病。两性霉素B逐渐增至30 mg/d静滴，同时给予鼻部5 mg/100 mL两性霉素B湿敷。11月2日皮损暂停扩张。11月22日，患者血液病病情基本控制，鼻部病灶经会诊后，于第二日行局部清创术，手术顺利，切除组织送病理活检，病理结果示：(鼻)送检组织可见少量真菌孢子，符合真菌感染，见图3。术后1周，患者陷入深昏迷，出现抽搐、持续高热(波动于39～40℃)，心率110次/分，呼吸减慢、血压下降，考虑颅内出血，告知家属病情后停止救治措施，于11月30日宣告死亡。

病例2,女，26岁，因“鼻部黑痂伴分泌物1个月”于2020年5月11日入院，1个月前患者因宫外孕行MTX肌注治疗1 d后出现发热、三系下降，2 d后鼻部发黑(见图4)，遂于外院以激素、丙种球蛋白、升白药物等治疗。分泌物培养示根霉(未见报告)。外院先后伏立康唑、卡泊芬净静滴无效，改两性霉素B静滴及泊沙康唑混悬液口服治疗。来我院后行分泌物镜检+培养，提示根霉，见图5、6，诊断鼻脑型毛霉病。予两性霉素B 25 mg/d，泊沙康唑混悬液10 mL 2次/日 口服治疗。外用10 mg/100 mL两性霉素B纱布填塞1个月后分泌物真菌培养转阴，遂行手术切除黑痂，见图7，切除组织培养出根霉，经分子生物学测序及BLAST比对确定临床菌株为小孢根霉。组织活检病理示：送检组织可见大片坏死，其中夹杂少量真菌菌丝及孢子，符合真菌感染，见图8。继续口服泊沙康唑片，外用两性霉素B湿敷1个月后分泌物真菌学检查均阴性，口服泊沙康唑片1个半月后停药，半个月后停止两性霉素B湿敷。随访至2021年5月，患者血常规恢复正常并行面部重建手术。

图1 (病例1)左侧鼻部、人中黑痂，界清，左侧鼻翼部分缺失 图2 分泌物涂片示粗大无分隔菌丝，菌丝体末端有包囊梗。提示毛霉属(KOH,×400) 图3 切除组织中查见孢子(PAS，×400) 图4 (病例2)左侧鼻部黑痂，较厚，边界清，呈碟状翘起，并延至鼻腔(2020年5月12日) 图5 沙堡弱培养基， 25℃及37℃菌落形态 图6 小培养棉兰染色，镜下所见菌株形态(×400) 图7 清创术后，左侧鼻翼部分缺如，鼻小柱缺失，上颚部分骨质结构暴露(2020年6月15日) 图8 送检组织可见大片坏死，夹杂少量真菌菌丝及孢子(HE，×400)

2例患者均出现了类似皮损，表现为黑色焦痂，伴压痛，边缘可见脓性分泌物。第1例患者毛霉病经过两性霉素B静滴+伊曲康唑静滴+两性霉素B湿敷治疗，病情初步控制，未获得真菌培养阴性结果即行外科手术切除病灶，未能控制术后并发症死亡。另1例患者经过两性霉素B静滴+泊沙康唑口服+两性霉素B湿敷治疗，分泌物培养转阴后进行外科手术切除病灶，随访患者存活。

1.2 方法

将2例患者的一般资料、临床表现、诊断方法、治疗用药及预后进行分析。通过PubMed 数据库、百度学术、万方数据库、知网数据库、维普数据库输入关键词“鼻脑型毛霉病”“手术”“rhinocerebral mucormycosis” “surgery”，收集国内外相关文献(见表1)进行回顾性分析。

表1 鼻脑型毛霉病病例复习

2 结 果

2例患者均有血液系统疾病的基础，在宿主免疫抑制的情况下出现了毛霉的感染，临床医生及时明确诊断并给予抗真菌联合治疗，但最终仅50%的治愈率非常不尽人意。回顾2例患者的治疗，我们采用手术结合两性霉素B及控制原发病的一线治疗方案，还增加了两性霉素B湿敷的局部治疗手段；可以看到适宜浓度外用两性霉素B可以加快皮肤毛霉感染的清除速度，为我们争取更多的治疗时间；手术切除病灶之前病例1未获得分泌物培养阴性结果，而病例2坚持治疗到转阴后手术，预后截然不同。术后从病灶处切除的组织仍培养出活力较强的毛霉，其隐匿在坏死的皮肤、组织下，不断侵蚀血管，甚至向深部组织播散，这可能是此类患者预后不佳的重要原因之一。

汇总国内外检索文献可见，在61例鼻脑型毛霉病患者中，剔除仅手术、两性霉素B及未治疗病例，共52例患者接受了两性霉素B及外科手术联合治疗，死亡率仍可达55.8%。同时，我们注意到，患有糖尿病的病例36例，占总病例数的69.2%；据此我们认为，鼻脑型毛霉病的主要危险因素是未受控制的糖尿病，其次是血液系统疾病以及实体器官移植。在报告的大多数病例中，患者最初被诊断为软组织感染、鼻窦炎，可见毛霉病经常被误诊；如能及早明确诊断，及时用药，对于鼻脑型毛霉病患者可能有所帮助。

3 讨 论

我们在临床上救治的这2例鼻脑型毛霉病患者在采用了系统、外用抗真菌药及手术三联治疗后虽然较之仅系统用药联合手术的二联疗法提高了生存率，但仍有很高致死率。我们通过文献复习发现高致死率的鼻脑型毛霉病的危险因素与未受控制的糖尿病及血液系统疾病、实体器官移植密切相关，与早期误诊也有关，因此我们试图从毛霉相关致病机理来解释这一结果。

毛霉广泛存在于自然界中，主要是土壤及腐败的植物中，但一般不致病。临床常见的包括根霉属及毛霉属，它具有先天耐热性，生长迅速，能摄取宿主体内的铁来增殖[13]，可以下调宿主病原识别、免疫防御和组织修复相关的防御基因[14]；抑制干扰素的表达[15]；同时菌株基因不断复制进化，导致细胞壁合成酶家族扩大，毒力增强[16]。毛霉病的进展需要将孢子接种到宿主组织中，避开巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬并发芽成菌丝；利用宿主条件促进其生长和毒力形成；通过特定的受体附着在血管内皮上，随后引起内吞和内皮损伤；引发出血、血栓形成和组织坏死；最终进入血液循环导致多器官受累的系统性疾病。同时，毛霉对大多数有效抗真菌药物具有固有耐药性[17]。

毛霉通常由呼吸道吸入或直接接种于损伤的皮肤进入宿主体内，并通过附着在细胞外基质蛋白和/或黏附在内皮细胞上来感染宿主[18-19]。这离不开孢子衣同源蛋白(spore coat homolog, CotH)的作用，它是毛霉的特异蛋白[20-21]，作为配体与宿主内皮受体葡萄糖调节蛋白(glucose regulated protein，GRP78)结合并介导真菌的内吞[19-20]。当内皮细胞暴露于酸中毒(糖尿病酮症酸中毒)和高糖、高铁的环境时，GRP78的表达显著增强[19, 21]，CotH在真菌表面的表达随之增加，这可能是“毛霉病的主要危险因素是未受控制的糖尿病”的发病机理之一，这也成为我们擎制毛霉的靶点，已有研究发现使用抗GRP78抗体或抗CotH抗体几乎可以完全阻断米根霉对内皮细胞的侵袭[19]。

宿主通过皮肤和呼吸道黏膜等物理屏障、帮助免疫效应细胞识别的补体蛋白以及免疫效应细胞本身组成的复杂网络来对抗毛霉的入侵。中性粒细胞是固有免疫系统的第一道防线，有研究发现在高血糖和酮症酸中毒的情况下，中性粒细胞向菌丝部位的迁移减缓，真菌孢子萌发早，感染扩散范围更广[22]。这也提示糖尿病是毛霉病的风险因素之一。López等[23]发现巨噬细胞IL-1β、TNF-α、IL-22的mRNA表达水平随毛霉孢子萌发和入侵而升高；Levitz等[24]发现孢子的膨胀和代谢活动越强，巨噬细胞对它们的效力就越强，却很难杀伤休眠的孢囊孢子。体外研究表明，和巨噬细胞及中性粒细胞类似，树突状细胞(dendritic cells,DC)、NK的反应在毛霉目孢囊孢子萌发的不同阶段明显不同，米根霉孢子不会导致DC细胞活化，其菌丝却能诱导DC细胞强烈释放IL-23及TNF-α[14, 25-27]。这一独特的免疫逃逸机制，可以解释毛霉不易被早期发现且后期即使坏死组织不再扩大甚至已形成焦痂仍可死灰复燃的现象。同时，与正常免疫相比，免疫抑制状态下宿主巨噬细胞吞噬毛霉的活性明显减弱[28-29]，显著增加了死亡率，那么患有血液系统疾病、实体器官移植患者的高死亡率就不难解释了。

毛霉病在世界范围内的发病率逐渐增高，在新冠病毒疫情影响下，印度报道的大规模感染病例为大家所关注，但目前仍没有高效低毒的治疗方法。如我们之前文献复习所见，毛霉具有固有耐药性，常规的抗真菌药物如氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净等对其均无效。因此，指南[17]推荐的药物一线治疗首选为两性霉素B脂质体(BⅡ)，维持治疗为泊沙康唑(CⅢ)。而鼻脑型毛霉病预后通常不佳，一方面是误诊，早期表现因仅为鼻窦炎、眼部疼痛或皮肤红斑而耽误治疗时机；另一方面则是抗真菌单一疗法(AMB)对于毛霉病的治疗可能是无效的，而手术切除坏死及邻近组织往往是成功治疗的必要条件[30-31]。我们汇报的2例患者感染毛霉可能由呼吸道吸入引起，在严重粒缺免疫抑制的情况下发展为鼻脑型，临床表现为鼻、唇部甚至延及深部的皮肤糜烂、溃疡、坏死、结痂；病理表现为侵蚀阻塞血管、导致组织坏死或梗死，形成表面焦痂，内里不断向深部侵蚀的现象。由于人类固有免疫网络很难监测到毛霉孢子或杀伤休眠的孢子，而系统用药很难到达病变组织中心，因此静滴两性霉素B治疗效果不理想，短时间内仅能限制病灶扩大，且大部分患者不能耐受长期用药的不良反应。2例患者我们均在积极治疗原发病基础上，采用手术结合内、外联用两性霉素B的三联方案，这也是ECIL-6推荐的AⅡ级别方案，这个方案的死亡率较之文献复习中仅接受两性霉素B及外科手术二联方案的55.8%有所降低。我们采用局部湿敷两性霉素B后病灶分泌物较短时间内明显减少，并因此清除了坏死组织周边休眠的孢子，为尽早在手术切缘处清除毛霉，避免术后死灰复燃提供了条件。与第1例患者治疗失败相比，第2例患者坚持抗真菌治疗直至获得分泌物培养阴性结果才行手术也是获得成功救治的关键，在分泌物培养未转阴的情况下就行手术切除，即使皮疹形成焦痂不再扩大，也有可能出现痂下血管被隐匿的毛霉侵蚀后大出血的情况。从上述患者得到的经验教训警示我们：手术时机的选择尤为重要；尽可能控制患者基础疾病，保证充足的时间治疗皮肤感染，待皮损边缘没有活动病灶，培养转阴时再进行手术，患者死亡率会有明显降低。

近年来，人们对免疫反应的内在机制有了更深入的了解，免疫反应在宿主对毛霉的防御中起着重要作用，进一步了解宿主防御机制有望改善毛霉病的预后，期待辅以免疫相关靶向治疗将会取得更高的生存率。