吴玲 顾丽虹 陈裕充

(同济大学附属皮肤病医院皮肤外科，上海 200443)

红色毛癣菌(Trichophytonrubrum)具有亲角质性，一般引起皮肤角质层、甲板、毛发的浅部真菌感染，很少向真皮深部组织感染。该病例经组织病理学检查、真菌培养及鉴定后明确为红色毛癣菌引起的头面部毛囊周围炎型Majocchi肉芽肿。

1 临床资料

患者,男，84岁，因“头皮双侧颞顶部皮损1年余，渐多”于我院门诊初诊，患者自述1年余前无明显诱因下左侧头皮出现散在红色丘疹，偶尔痒感，遂自行外涂金霉素软膏，但未见明显好转，皮疹逐渐增多，并累及右侧头皮，搔抓后出现渗出。患者否认该处外伤史。既往史： 2年前因前列腺癌行手术治疗，术后服用甲磺酸多沙唑嗪缓释片4 mg/d，醋酸阿比特龙片1 g/d，醋酸泼尼松片10 mg/d辅助治疗。1个月前因右鼻翼基底细胞癌我院行手术治疗；否认其他慢性系统性疾病。

体格检查 患者一般情况可，心肺腹未见明显异常。左右侧头皮可见多发红色丘疹、结节、脓疱，部分融合成片，破溃皮肤上可见褐色黏着鳞屑，触摸有一定浸润感(见图1)；未见断发。皮肤镜：镜下可见黄白色及红色无结构区，未见特征性血管结构，毛发未见异常(见图2)。组织病理学：表皮突轻度下延，海绵水肿伴较多中性粒细胞移入，真皮中下层见炎症浸润区，以中性粒细胞为主，有较多组织细胞及多核巨细胞浸润。其内见一毛囊，毛干内较多菌丝，周围较多孢子(HE染色)(见图3A)。PAS染色：发干内可见较多孢子(见图3B)。

真菌学检查 左右侧头皮真菌镜检阴性，真菌荧光染色阴性；趾甲真菌镜检阳性。取左侧头皮活检组织进行真菌培养，接种于含沙堡弱培养基(SDA)试管，26℃培养14 d，试管可观察到培养基上生长出白色绒毛状菌落，背面红棕色(见图4)。挑取部分菌落显微镜下见梨形小分生孢子，沿菌丝侧生排列(见图5)。鉴定为红色毛癣菌。

图1 头皮可见多发红色丘疹、结节、脓疱 图2 镜下可见黄白色及红色无结构区，未见特征性血管结构，毛发未见异常 图3 A.真皮内有多量中性粒细胞浸润，周边有肉芽肿性反应，毛干内较多菌丝，周围较多孢子(HE ×400)；B.发干内可见较多孢子(PAS染色 ×400)

诊断 Majocchi肉芽肿(红色毛癣菌所致头面部毛囊周围炎型)，甲真菌病。

治疗 予以伊曲康唑0.2 g，2次/天口服2个月，皮疹较前消退，目前随访中。

2 讨 论

Majocchi肉芽肿(Majocchi’s granuloma，MG)又称皮肤癣菌肉芽肿、结节性肉芽肿性毛囊周围炎，是一种临床少见的深部毛囊性皮肤癣菌病，1883年由Domenico Majocchi教授首先提出。引起Majocchi肉芽肿的最常见致病菌为红色毛癣菌，这可能和红色毛癣菌引起甲真菌病和足癣相关[1]，其次是须癣毛癣菌、紫色毛癣菌、断发毛癣菌、犬小孢子菌、趾间毛癣菌、奥杜盘小孢子菌等。

该病分为两型，一种是毛囊周围炎型，另一种是皮下结节型。毛囊周围炎型临床上多见于免疫功能正常人群，通常表现为红斑、毛囊性的丘疹、结节、脓疱，表面可有褐色痂皮和鳞屑，皮疹多见于面部，发病前多有甲癣或足癣病史，可能由于剃须或抓伤后导致的自身接种[2]。皮下结节型多见于免疫功能低下患者，多有自身免疫性疾病或因肿瘤行化疗等免疫抑制治疗，皮疹好发于四肢，表现为坚实或波动的皮下结节，少部分出现溃疡或疣状斑块。发生于头面部的Majocchi肉芽肿需要和毛囊炎、湿疹、孢子丝菌病、血管肉瘤等鉴别。本例患者老年男性，既往有前列腺癌病史，医生首诊时考虑到转移癌或者血管肉瘤可能，但皮疹为散在红色丘疹，结节，脓疱，且患者因前列腺癌长期口服糖皮质激素治疗，所以初诊时需要考虑到真菌性肉芽肿的诊断。

Majocchi肉芽肿的病因尚未十分明确，可能和以下几点有关：①小的轻微创伤比如剃须、抓伤、擦伤引起皮肤物理屏障的破坏，有利于皮肤癣菌的入侵出现深部感染，有研究表明既往78%Majocchi肉芽肿的患者大部分都有创伤史且有足癣或甲癣的病史[3]；②皮肤表面抑菌肽和β-防御素的降低[4-5]，可增加皮肤癣菌深部侵袭的风险；③患者长期系统使用糖皮质激素或免疫抑制剂，则使细胞免疫反应受到抑制，从而增加真菌深部感染几率。据研究发现，2型糖尿病也是引起Majocchi肉芽肿的另一个高危因素[6]，皮肤中的高血糖状态可能影响真菌生长和细胞介导的免疫反应。④微生物因素，引起Majocchi肉芽肿的皮肤癣菌的表型、基因型以及分泌的蛋白水解酶与标准菌株相比存在较大差异[7]。

Majocchi肉芽肿临床上较少见，易漏诊或误诊，对怀疑的病例需要行真菌涂片、组织培养及鉴定，分子生物学鉴定菌种及药敏试验也是必要的，但是组织病理学检查是诊断真菌性肉芽肿的“金标准”。该病组织病理学分类[8]：最常见的为化脓性肉芽肿型，其次混合性肉芽肿型，少数结核样肉芽肿型。组织病理找到菌丝或孢子是确诊本病重要依据。本例患者毛囊周围炎型肉芽肿诊断明确，且抗真菌治疗后得到了较好的临床疗效。

Majocchi肉芽肿有形成瘢痕及脱发风险，应尽早诊断和治疗。有研究表明[9]抗真菌疗效从高到低依次排列为特比萘芬、泊沙康唑、拉夫康唑、伊曲康唑、氟康唑。口服特比萘芬4～6周被认为是治疗Majocchi肉芽肿的首选方法[10]，另外单纯局部使用抗真菌药物治疗是无效的。本例患者予以伊曲康唑0.2 g，2次/日口服2个月，皮疹较前消退，未见反复。